Form Surat Ijin Orang Tua

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Orang tua dari anak :

Nama : ...........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Asal Sekolah : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti kegitan Geladian
Pimpinan Barung (Dianpinru) Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kota Bekasi pada tanggal
24 s.d 26 Juni 2023 di Bumi Perkemehan Patriot Jatisari Jatiasih Kota Bekasi.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Kota Bekasi. ........................................

Pembuat Pernyataan

......................................