SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN DIMADU

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : Jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

------------------------------------------ SEBAGAI TERMOHON---------------------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan dimadu / suami menikah
lagi dengan seorang perempuan :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

------------------------------SEBAGAI CALON ISTRI KEDUA PERMOHON---------------------

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

..................................,..............................20

Yang memberi pernyataan / Istri Pertama

Materai

Rp.10.000

..................................................................
 SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN DIMADU

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

----------------------------------------- SEBAGAI TERMOHON---------------------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan dimadu / suami menikah
lagi dengan seorang perempuan :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

------------------------------SEBAGAI CALON ISTRI KETIGA PERMOHON---------------------

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

..................................,..............................20

Yang memberi pernyataan / Istri Pertama

Materai

Rp.10.000

..................................................................
 SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN DIMADU

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

----------------------------------------- SEBAGAI TERMOHON---------------------------------------

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan dimadu / suami menikah
lagi dengan seorang perempuan :

Nama : ................................................binti ..........................................

Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................umur .........bulan ........

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Aamat tempat tinggal di : jalan ................................................................RT.........RW......

Kelurahan / Desa .......................................................................

Kecamatan .................................................................................

Kabupaten / Kota .......................................................................

------------------------------SEBAGAI CALON ISTRI KEEMPAT PERMOHON---------------------

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

..................................,..............................20

Yang memberi pernyataan / Istri Pertama

Materai

Rp.10.000

..................................................................