SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................

Umur : ...................................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan/Banjar/Subak : ..........................................................................................................................

NOP : ..........................................................................................................................

Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................................

Kecamatan : ..........................................................................................................................

Kabupaten / Kota : ..........................................................................................................................

Luas (m²) : ..........................................................................................................................

Adalah benar milik dari .......................................... Dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan/paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan Wajib Pajak atas obyek
pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di
depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Buleleng / Badan Pengelolaan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng.

Mengetahui : Singaraja, ...............................................

Kepala Dusun / Subak / Kepala Lingkungan, Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

( ............................................... ) ( ................................................ )

No. Form : FM-PPR-01-06 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021

 KOP DESA
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No. : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

Jabatan : Kepala Desa/Lurah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

Umur : .................................................................................................................................................

Memang benar memiliki/memanfaatkan *) Obyek Pajak dengan :

Nomor Obyek Pajak : ..........................................................................................................................................

Lokasi : ..........................................................................................................................................

Luas Tanah : ..........................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab dan hanya dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten
Buleleng / Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng.

Yang menerangkan
Kepala Desa / Lurah

( ............................................................................. )

*) Coret yang tidak perlu

No. Form : FM-PPR-01-06 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 18 Januari 2021