A.

Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa

====================================
KOP INSTANSI
====================================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa...............................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/ petambak
garam) di desa/kelurahan ............................................. Kec............................................
Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta Didik pada ................................................ (satuan pendidikan) tahun 2018.

......................., ...................... 2018

Mengetahui,
Ketua Kelompok ………… Lurah/Kepala Desa..........
Stempel dan tanda tangan Stempel dan tanda tangan
Materai

Rp 6.000,-

(...............................................) (...............................................)

*) Coret yang tidak perlu

 B. Surat Keterangan dari Instansi/Lembaga yang membidangi kelautan dan
perikanan provinsi/kab/kota

============================
KOP INSTANSI
============================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (KTP) : ............................................................................

Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/ petambak

garam) di desa/kelurahan ............................................. Kec............................................
Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta didik pada pada ................................................(satuan pendidikan) tahun 2018.

......................., ........................ 2018

(Jabatan)..............................

TTD dan Stempel

( .................................................)

*) Coret yang tidak perlu