SURAT PENYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT PA/KPA, PPK dan PPBJ

JIKA ANGGARAN DIBATALKAN
AKIBAT DICORETNYA/PENGURANGAN ANGGARAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat Rumah : .............................................
Kelurahan : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kota : .............................................
No. Telepon/HP : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam pelaksanaan rekrutmen Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPSU) tingkat Kelurahan di Kelurahan Utan
Kayu Selatan tidak akan menuntut PA/KPA, PPK dan PPBJ jika anggaran dibatalkan
akibat dicoretnya/pengurangan anggaran.

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan sebagai Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPSU) tingkat Kelurahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000

.......................................
 SURAT PENYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK KORUPSI, KOLUSI
DAN NEPOTISME (KKN)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat Rumah : .............................................
Kelurahan : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kota : .............................................
No. Telepon/HP : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam pelaksanaan rekrutmen Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPSU) tingkat Kelurahan di Kelurahan Utan
Kayu Selatan tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan sebagai Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPSU) tingkat Kelurahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000

.......................................
 SURAT KETERANGAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN, ANGGOTA DAN PENGURUS
LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ........ Kelurahan ......................
Kecamatan ......................... Kota Administrasi ..................................... dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : .............................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................
Nomor KTP : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Pekerjaan : .............................................
Alamat Rumah : .............................................
Kelurahan : .............................................
Kecamatan : .............................................
Kota : .............................................
No. Telepon/HP : .............................................

Nama tersebut diatas adalah warga yang berdomisili ditempat kami yang tidak sedang
menjabat sebagai pengurus RT, RW, anggota Lembaga Musyawarah Kelurahan (LMK)
dan anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM).

Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan sebagai Calon Pekerja
Penanganan Prasarana Sarana Umum (PPPSU) Tingkat Kelurahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia dituntut dengan hukum yang berlaku.

Jakarta, Desember 2021

Mengetahui
Ketua RW. ........... Ketua RT. ...........

....................................... .......................................