SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MEMPUNYAI ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

AIDA YULIANTI PANE

TANJUNGPINANG / 26 JULI 1997
BATAK
ISLAM
JL. BATU KUCING GG. KPKN NO. 98 RT. 002 RW. 003
KEL. KAMPUNG BULANG KEC. TANJUNGPINANG
TIMUR TANJUNGPINANG 29123

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan/punya anak bagi Casis
wanita, belum pernah punya anak kandung/ biologis bagi Casis pria dan tidak akan mempunyai
anak selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

Tanjungpinang, 18 April 2016

yang menyatakan,

NURMALA HAYATI

AIDA YULIANTI PANE

Mengetahui RT

Mengetahui RW

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

AIDA YULIANTI PANE

TANJUNGPINANG / 26 JULI 1997
BATAK
ISLAM
JL. BATU KUCING GG. KPKN NO. 98 RT. 002 RW. 003
KEL. KAMPUNG BULANG KEC. TANJUNGPINANG
TIMUR TANJUNGPINANG 29123

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan yang
berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui
Orang tua / wali

Tanjungpinang, 18 April 2016

yang menyatakan,

NURMALA HAYATI

AIDA YULIANTI PANE

Mengetahui RT

Mengetahui RW

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................