SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKRI, S.Pd,.M.M.

NIP : 19700224 199702 1 002
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Tengah, 24 Februari 1970
Jabatan : Kepala Sekolah
No. KTP : 1175012402700001
Alamat : Jln. Syiakh Abdurrauf No. 1 Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam.
No. HP : 082297822546
Dengan ini menyatakan:

Nama : M. AKBAR
Tempat/Tgl lahir : Penanggalan, 5 April 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Teuku Umar Dusun Gapa Desa Penanggalan Barat
Kecamatan Penanggalan Kota Subulussalam
No. Hp : 081361184013

Adalah Kepala Sekolah pada SMA Negeri 1 Simpang Kiri (NPSN; 10104040) Kecamatan
Simpang Kiri Kota Subulussalam Provinsi Aceh. Benar nama tersebut diatas adalah murid
pada SMA Negeri 1 Simpang Kiri dan telah tamat tahun 2019 dengan Nomor Induk: 5386
dan NISN: 0012016912. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan bertangung jawab mutlak secara hukum.

Subulussalam, 13 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

SUKRI, S.Pd,.M.M.
Pembina, IV/b
NIP. 19700224 199702 1 002
 SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUKRI, S.Pd,.M.M.

NIP : 19700224 199702 1 002
Tempat/Tgl Lahir : Aceh Tengah, 24 Februari 1970
Jabatan : Kepala Sekolah
No. KTP : 1175012402700001
Alamat : Jln. Syiakh Abdurrauf No. 1 Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam.
No. HP : 082297822546
Dengan ini menyatakan:

Nama : WIDYA PUTRI, S.H

Tempat/Tgl lahir : Penanggalan, 29 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Teuku Umar Dusun Gapa Desa Penanggalan Barat
Kecamatan Penanggalan Kota Subulussalam
No. Hp : 081233966010

Adalah Kepala Sekolah pada SMA Negeri 1 Simpang Kiri (NPSN; 10104040) Kecamatan
Simpang Kiri Kota Subulussalam Provinsi Aceh. Benar nama tersebut diatas adalah murid
pada SMA Negeri 1 Simpang Kiri dan telah tamat tahun 2019 dengan Nomor Induk Siswa
Nasional: 9963224429. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan bertangung jawab mutlak secara hukum.

Subulussalam, 13 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

SUKRI, S.Pd,.M.M.
Pembina, IV/b
NIP. 19700224 199702 1 002