Singkawang, 19 November 2019

Perihal: Mohon Penetapan Kepada

Pembatalan Akta Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Kelahiran Nomor: Negeri Singkawang
480 / 1990 Jalan Firdaus H. Rais
Di-
Singkawang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SEPTI JUMIANTI
Tempat/ Tangal Lahir : Kebong, 28 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Demang Akub, Perum Sinka Permai, Blok B No. 28, RT 001 RW 001
Kelurahan Sungai Bulan, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut:

- Bahwa Pemohon bernama SEPTI JUMIANTI adalah anak dari pasangan suami istri dari Bapak
MUHYANTO dan Ibu SOPIAH, dari perkawinan tersebut telah lahir anak perempuan yang diberi
nama SEPTI JUMYATI lahir di DUSUN KEBUNG KEC. SINTANG pada tanggal 28 September
1990 sesuai Akta Kelahiran Nomor: 480 / 1990 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil
Pemerintah Kabupaten Tingkat II Sintang pada tanggal 6 Oktober 1990;
- Bahwa di dalam Akta Kelahiran Pemohon Nomor: 480 / 1990 Pemohon terdapat kesalahan penulisan
nama Pemohon yang tertulis SEPTI JUMYATI yang seharusnya SEPTI JUMIANTI, dan kesalahan
penulisan tempat lahir Pemohon yang tertulis KEBUNG yang seharusnya KEBONG, serta kesalahan
penulisan nama Ibu kandung yang tertulis SOPIAH yang seharusnya SOPIYAH;
- Bahwa karena itu demi tertib Administrasi Kependudukan Pemohon bermaksud membatalkan Akta
Kelahiran Pemohon Nomor: 480 / 1990 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Pemerintah
Kabupaten Tingkat II Sintang pada tanggal 6 Oktober 1990 tersebut, kepada Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Singkawang, untuk selanjutnya Pemohon akan mengajukan
kembali Akta Kelahiran dengan data yang benar dan sesuai kepada Kantor Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Singkawang.
 Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas Pemohon mohon kepada Bapak/Ibu Ketua
Pengadilan Negeri Singkawang berkenan kiranya untuk menetapkan hal-hal sebagai berikut:
- Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
- Menetapkan Pembatalan Akta Kelahiran Nomor: 480 / 1990 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil Pemerintah Kabupaten Tingkat II Sintang pada tanggal 6 Oktober 1990 atas nama
SEPTI JUMYATI;
- Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan Penetapan Pembatalan Akta Kelahiran tersebut
kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Singkawang agar Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Singkawang menerbitkan kembali Akta Kelahiran
Pemohon dengan data yang benar;
- Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan, atas perkenannya Bapak/Ibu sebelum dan sesudahnya permohonan
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

SEPTI JUMIANTI