Bengkayang, 23 Januari 2019

Perihal : Permohonan Penetapan Akta Kematian

Kepada Yth.
Ketua pengadilan Negeri Bengkayang
Di-
BENGKAYANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
..........................................
Jenis Kelamin Laki-laki, lahi di Dompu 17-07-1959 Agama Islam pekerjaan pegawai negeri sipil, yang
beralamat di Monterado, RT. 007 RW. 002, Desa Monterado Kecamatan Monterado Kebupaten
Bengkayang selanjutnya disebut Pemohon dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan permohonan
penetapan izin untuk mendaftarkan kematian ............... Pemohon, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon telah melangsungkan perkawinan secara agama islam dikantor agama dengan seorang
perempuan yang bernama saudari ............... pada tanggal 9 Oktober 1980;
2. Bahwa Istri Pemohon yaitu .............. telah meninggal dunia di rumah sakit pada tanggal 24 November
2010, sebagaimana surat keterangan kematian Nomor : 455/1566/krsud/2010 tertanggal 24 November
2010 yang dikeluarkan Rumah Sakit Umum Dr. Abdul Azis Singkawang;
3. Bahwa sejak meninggalnya Almarhum istri Pemohon tersebut yaitu tanggal 24 November 2010 hingga
sekarang sudah lebih kurang 8 (delapan) tahun, Pemohon belum pernah mendaftarkan Akta Kematian
istri pemohon tersebut pada kantor catatan sipil;
4. Bahwa sekarang pemohon bermaksud akan mendaftarkan kematian Almarhum istri pemohon tersebut ke
Kantor Catatan Sipil Kabupaten Bengkayang, namum oleh karena meninggalnya Almarhum istri
Pemohon tersebut sudah cukup lama, maka untuk itu Pemohon terlebih dahulu harus mendapatkan izin
dari pengadilan negeri;
5. Bahwa oleh karena Pemohon bertempat tinggal / berdomisili dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri
Bengkayang, maka permohonan ini Pemohon ajukan ke Pengadilan Negeri Bengkayang;

Berdasarkan hal-hal yang telah Pemohon uraikan tersebut diatas, Pemohon mohon kehadapan Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Bengkayang berkenan kiranya memanggil Pemohon untuk sidang pada waktu yang
ditetapkan kemudian, dan bahwa pula kiranya menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

2. Menyatakan memberi izin kepada pemohon untuk mendaftarkan kematian Almarhum istri nya di Kantor
Catatan Sipil Kabupaten Bengkayang yang sedang berjalan yaitu .................... meninggal dunia dirumah
sakit umum daerah pada tanggal 24 November 2010;
3. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon;

Atas bantuan dan perhatian Bapak tidak lupa diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

.......................................
1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Ketua Pengadilan setempat (1 asli bermaterai, 1
fotocopy);
2. Soft copy surat permohonan dalam bentuk ms.word dimasukan kedalam cd
3. Fotokopi KTP (alm) dan Pemohon;
4. Fotokopi Kartu Keluarga;
5. Fotokopi Akta Kelahiran (alm);
6. Fotokopi Akta Perkawinan (alm);
7. Fotokopi Surat Kuasa dari pihak keluarga (Ahli Waris);
8. Fotokopi Surat Keterangan Kematian (alm) dari Rumah Sakit atau Kelurahan;
9. Fotokopi Surat Pengantar dari Kelurahan setempat;
10. Seluruh bukti dari poin 3-9 di leges bermaterai dikantor pos
11. Saksi 2 orang