Bengkayang, ........,......

, 2021
Kepada Yth :
Kepala Pengadilan Negri Bengkayang
Di-
Bengkayang

Hal : Permohonan Pengesahan Perkawinan

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat Tempat Tinggal :

Untuk selanjutnya disebut sebagai pemohon

Dusuk Permasalahannya

1. Bahwa Pemohon telah melangsukan perkawinan pada tanggal ........ Mei 2009
yang
dilaksanakan dihadapan RD. ........... Cap gereja ............. yang disaksikan oleh
dua orang saksi yang bernama ........ dan ..............
2. Bahwa Sebelum melangsungkan perkawinan pemohon dan suami pemohon
berstatus
perawan dan jejaka.
3. Bahwa setelah perkawinan pemohon dikaruniai 3 ( Tiga ) orang anak
yaitu : ...............
4. Bahwa semenjak pemohon melangsungkan perkawinan belum pernah bercerai
dan
tidak pernah mendapatkan gugatan dari pihak manapun/masyrakat tentang
absahan perkawinan tersebut.
5. Bahwa pemohon belum pernah mendapatkan bukti perkawinan berupa Akta
Perkawinan
karena belum pernah dicatatkan sesuai dengan amanah undang-undang yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
 6. Bahwa pada saat ini pemohon dengan suami pemohon agar bisa dicatatkan di
Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkayang.
7. Bahwa untuk dapat mencatatkan perkawinan pemohon dengan suami pemohon
tersebut
diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kabupaten Bengkayang.
8. Bahwa bedasarkan uraian tersebut diatas, pemohon memohon kepada ketua
Pengadilan
Negeri Kabupaten Bengkayang untuk memeriksa dan memutuskan permohonan
ini dalam persidangan dengan menjatuhkan penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menetapkan Syah Perkawinan Pemohon ....... dengan ............ yang telah
dilaksanakan pada tanggal ...... Mei 2009 di Gereja ..................
3. Memerintahkan kepada pemohon untuk mencatatkan perkawinannya di Kantor
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkayang;
4. Menetapkan Biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jika ketua Pengadilan Negri Kabupaten bengkayang Cq. Majelis Hakim yang memeriksa
serta mengadili perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini pemohon menyampaikan terimakasih.

Hormat Saya

Materai
10.000

......................
Syarat-syarat mengajukan pengesahan perkawinan.

1. Surat Permohonan di tandatangani di atas materai 10.000 kemudian di fotokopi

sebanyak 2 rangkap.
2. Soft Copy surat permohonan yang masih dalam bentuk Ms. Word di masukan ke
dalam CD-R.
3. Foto Copy KTP Pemohon
4. Foto Copy Surat Nikah nikah gereja
5. Foto Copy Kartu Keluarga Pemohon
6. Foto Copy Akta Kelahiran anak (apabila sudah punya anak)
7. Foto Copy Surat Pengantar dari desa yang menyatakan memang benar pasangan
suami istri.
8. Poin 3-7 di fotocopy sebanyak satu rangkap kemudian di leges bermaterai
dikantor pos.