Pematang Reba, …………………2019

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Rengat
Di –
Pematang Reba

Hal : Permohonan Pengangkatan Anak

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
……………… bin ……………………..; tempat tanggal lahir ………………., umur ± ….
tahun, agama Islam, pendidikan ……….., pekerjaan …………, nomor
handphone ………………………, tempat tinggal di ……………………..
RT. …… RW. ……. Desa/Kelurahan ……………., Kecamatan
……………., Kabupaten/Kota Madya ……………….., Provinsi
……………, selanjutnya di sebut sebagai PEMOHON I.

……………… binti ……………………. ; tempat tanggal lahir ………………., umur ± ….

tahun, agama Islam, pendidikan ……….., pekerjaan …………, nomor
handphone ………………………, tempat tinggal di ……………………..
RT. …… RW. ……. Desa/Kelurahan ……………., Kecamatan
……………., Kabupaten/Kota Madya ……………….., Provinsi
……………, selanjutnya di sebut sebagai PEMOHON II.

Adapun alasan/dalil-dalil permohonan yang akan Pemohon I dan Pemohon II sampaikan

adalah sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II merupakan pasangan suami isteri yang
sah berdasarkan pernikahan pada tanggal …………., yang dicatat oleh
Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan …………..,
Kabupaten ……………, dengan bukti Kutipan Akta Nikah No.
…………………………., tertanggal …………………..;

1
2. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah bergaul sebagaimana layaknya
suami isteri, namun (belum/sudah) dikaruniai keturunan; (kalau sudah
uraikan nama anak beserta tempat tanggal lahirnya)
3. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II dalam permohonan ini bermaksud akan
memelihara/mengangkat seorang anak yang bernama ………… (bin/binti)
………….; tempat tanggal lahir di ……………….
4. Bahwa ayah kandung dari anak tersebut di atas bernama …………. bin …….;
tempat tanggal lahir di …………, agama Islam, pekerjaan …………, tempat
tinggal di ………. RT. ….. RW. ….. Desa/Kelurahan …………., Kecamatan
……………., Kabbupaten/Kota Madya ……………., Provinsi ……………….
5. Bahwa ibu kandung dari anak tersebut di atas bernama …………. binti …….;
tempat tanggal lahir di …………, agama Islam, pekerjaan …………, tempat
tinggal di ………. RT. ….. RW. ….. Desa/Kelurahan …………., Kecamatan
……………., Kabbupaten/Kota Madya ……………., Provinsi ……………….
6. Bahwa ibu/ayah kandung dari anak tersebut menyatakan tidak keberatan
memberikan anak tersebut untuk berada dalam asuhan/pemeliharaan
Pemohon I dan Pemohon II;
7. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II merupakan pasangan yang rukun dan
harmonis dalam menjalankan rumah tangga;
8. Bahwa hubungan antara Pemohon I dan Pemohon II dengan anak tersebut
adalah ………….. (hubungan keluarga atau tidak ada hubungan)
9. Bahwa Pemohon I memiliki pekerjaan ……….. dan Pemohon II memiliki
pekerjaan …………., sehingga Pemohon I dan Pemohon II menganggap
akan mampu untuk memelihara dan mengasuh serta memenuhi kebutuhan
anak tersebut;
10. Bahwa orang tua kandung anak tersebut adalah orang yang termasuk
memiliki perekonomian yang rendah dan anak yang akan diangkat oleh
Pemohon I dan Pemmohon II tersebut membutuhkan biaya-biaya untuk
sekolah dan kebutuhan hidup lainnya yang sulit untuk di penuhi oleh kedua
orang tua kandung anak tersebut di masa yang akan datang;
11. Bahwa anak tersebut sejak lahir sampai dengan sekarang sudah berada
dalam asuhan Pemohon I dan Pemohon II dan sejak saat itu pula anak yang
dimaksud berada dalam keadaan sehat dan baik serta betah dalam asuhan
Pemohon I dan Pemohon II;

2
 12. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II menyadari sepenuhnya hbahwa
pengangkatan anak tidak menimbulkan nasab (garis keturunan) dan tidak
menimbulkan hubungan muhrim dan tidak menimbulkan akibat hukum saling
mewarisi;
13. Bahwa untuk menguatkan permohonan ini maka Pemohon I dan Pemohon II
melampirkan surat-surat sebagai berikut :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua kandung dari anak
angkat;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon I dan Pemohon II;
c. Foto copy Kartu Keluarga orang tua kandung dari anak angkat;
d. Foto copy Kartu Keluarga Pemohon I dan Pemohon II;
e. Foto copy akte kelahiran/ surat lahir dari bidan; (pilih salah satu)
f. Foto copy buku nikah orang tua kandung dari anak angkat;
g. Foto copy buku nikah orang tua kandung Pemohon I dan Pemohon II;
h. Surat keterangan dari dinas sosial;
i. Surat keterangan dari Kepolisian;
j. Surat penyerahan anak dari orang tua kandung anak angkat kepada
Pemohon I dan Pemohon II;
14. Bahwa berdasarkan dari uraian di atas, Pemohon I dan pemmohon II
berkesimpulan bahwa Pemohon I dan Pemohon II mampu untuk mengasuh,
memelihara serta mendidik anak tersebut sebagai orang tua angkat terhadap
anak yang di maksud sebagaimana yang tercantum dalam penjelasan Pasal
9 Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2003 tentang ………………….;

Bahwa berdasarkan dalil-dalil tersebut di atas maka Pemohon I dan Pemohon II

bermohon kepada Ketua Pengadilan Agama Rengat Cq. Majelis Hakim yang memeriksa
dan memutus menentukan hari sidang sekaligus memanggil Pemohon I dan Pemohon II
guna memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan penetapan yang amarnya sebagai
berikut ini:

Primair :
1) Mengabulkan seluruh permohonan Pemohon I dan Pemohon II untuk
seluruhnya;

3
 2) Menetapkan anak yang bernama ………… (bin/binti) ………….; tempat
tanggal lahir di ………………. sebagai anak angkat dari Pemohon I
………….. bin ………….. dan Pemohon II ………… binti ………….
3) Menetapkan biaya permohonan ini sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Subsidair :
“Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon memberikan putusan yang
seadil-adilnya.”

Demikianlah surat permohonan ini Pemohon sampaikan, atas terkabulnya permohonan

ini Pemohon ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Hormat Kami
Pemohon I Pemohon II

…………………….. bin ………………. …………………… binti …………………..