Perihal : Permohonan Perwalian Gresik, .......................

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Gresik
di
Gresik

Hal : Permohonan Perwalian

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Perkenankanlah Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :
selanjutnya disebut sebagai Pemohon;
Bermaksud mengajukan permohonan perwalian anak yang bernama :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Nama : Bin
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Adapun alasan/dalil-dalil Permohonan Pemohonan dalah sebagai berikut :

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur :
Agama :
Nomor KTP :
 Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

1. adalah anak kandung dari pasangan suami istri antara ...............binti.........

dengan ...........bin,,,,,,,,,,,, sementara Pemohon adalah Calon Wali dari anak
tersebut;
2. Bahwa ayah kandung anak tersebut yang bernama ..........bin.......... dengan
ibu kandung anak tersebut yang ............binti...........telah bercerai di
Pengadilan Agama Ampana dengan Nomor Perkara: ........... pada
tanggal ...................;
3. Bahwa ayah kandung anak tersebut juga telah meninggal dunia pada
tanggal ............ karena sakit;
4. Bahwa setelah kematian Ayah kandung anak tersebut, maka anak-anak ter
sebut menjadi tanggungjawab dan berada dalam pemeliharaan/pengasuhan
Pemohon sebagai Ibu kandung dari anak-anak tersebut dan tinggal
bersama Pemohon;
5. Bahwa Pemohon memerlukan Penetapan perwalian atas anak-anak
kandung dibawah umur Pemohon dengan almarhum
............bin............guna dijadikan sebagai alas an hokum untuk kepentingan
hokum anak-anak dibawah umur tersebut dan untuk mengurus surat-surat
berharga yang berkaitan dengan hak-hak anak dibawah umur tersebut;
6. Bahwa sejak meninggalnya almarhum .............bin............ hingga
diajukannya permohonan ini tidak ada pihak lain yang menyatakan
keberatan atas permohonan Pemohon tersebut diatas;
7. Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini dengan alas an sebagai
berikut:
a. Bahwa dalam rangka mengurus diri dan hak anak- anak tersebut atas
bagian harta dan peninggalan ayah kandunganaktersebut;
b. Bahwa anak-anak tersebut butuh perlindungan, pengawasan dari
Pemohon sebagai ibu kandung dan wali atas anak tersebut;
c. Bahwa Pemohon bersedia dan bertanggungjawab serta tanpa paksaan
mengasuh dan memelihara anak tersebut sehingga dewasa dan hidup
mandiri;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan
Agama Ampana segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi :
PRIMAIR
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak-anak kandung Pemohon
dengan almarhum ..............bin......... yang bernama ........... binti ...........,
umur ...........tahun, agama Islam dan ........... bin. ..........., umur ...........tahun,
agama Islam, ,
3. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku; -------------

SUBSIDAIR
Dan apabilaPengadilan Agama Ampana berpendapatlain, mohonputusan
yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono) ;

Demikianatasterkabulnyapermohonanini, Pemohonmenyampaikanterimakasih;

Wassalam,
Hormat Pemohon

................. binti ................