Bajawa, .................

Hal : Permohonan Asal-usul Anak

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bajawa
di
Bajawa
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
............... bin ............., NIK ..............., tempat tanggal lahir
di .......,tanggal..........., umur ............ tahun, agama Islam,
pendidikan ............., pekerjaan .............., bertempat
tinggal di Jalan ........... No............ RT............ RW.............
Kelurahan ..........., Kecamatan ............, Kota/Kabupaten;
Selanjutnya disebut Pemohon I ;

............... binti ..........., NIK ............, tempat tanggal lahir ......... tanggal ...........,
umur ............. tahun, agama Islam, pendidikan ............,
pekerjaan ..........., bertempat tinggal di Jalan .............
No........... RT.......... RW..........Kelurahan .............,
Kecamatan .........., Kota/Kabupaten. Selanjutnya disebut
sebagai Pemohon II;

Pemohon I dan Pemohon II secara bersama-sama disebut sebagai Para

Pemohon
Bahwa, Para Pemohon dengan ini hendak mengajukan Permohonan Asal Usul
Anak berdasarkan alasan-alasan dan dalil-dalil sebagai berikut :
1. Bahwa, antara Pemohon I dan Pemohon II adalah pasangan suami isteri
yang telah menikah pada tanggal ......... berdasarkan Kutipan Akta Nikah
Nomor : ............. yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan ...........Kota/Kabupaten tertanggal ..............;

1
2. Bahwa, antara Pemohon I dan Pemohon II sebelum menikah telah menjalin
hubungan yang sangat dalam dengan melakukan nikah siri pada tanggal
............., lalu dikaruniai satu orang anak yang masing-masing bernama:
 ............, laki-laki/perempuan*, lahir di ...........tanggal..........;
3. Bahwa, Para Pemohon mengakui anak yang bernama …………….., laki-
laki, lahir di ……… tanggal …………. adalah anak biologis dari Pemohon I
dan Pemohon II ;
4. Bahwa, Para Pemohon dalam mengajukan permohonan ini berkenan
dengan kelanjutan pendidikan dan masa depan anak yang bernama..........,
laki-laki/perempuan*, lahir di ..........tanggal..........., dalam pengurusan Akte
Kelahiran anak tersebut dengan mencantumkan nama ayahnya;
5. Bahwa, terhadap biaya perkara agar dibebankan sesuai dengan Peraturan
Perundang-Undangan;
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Bajawa segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut
Primair:
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon
2. Menetapkan anak yang bernama ............, laki-laki/perempuan, lahir
di ...........tanggal........ adalah anak dari ............ bin ............ (ayah) dan
........... binti ........... (Ibu);
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;
Subsidair:
Atau, Apabila Majelis Hakim Pengadilan Agama Bajawa berpendapat lain
Mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono);
Demikian, atas perhatian dan perkenan Yang Terhormat Ketua Pengadilan
Agama Bajawa cq. Majelis Hakim pemeriksa perkara a quo, diucapkan terima
kasih.

2
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Kami Para Pemohon

Pemohon I

............... bin ..............

Pemohon II

............... binti .............