Hal : Dispensasi Kawin ........................, .............................

2018

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sumber
di
Sumber

Assalamualaikum wr.wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
..................... bin ..............., tempat tanggal
lahir……………………………. , agama Islam,
pendidikan ...., pekerjaan ..........., bertempat
tinggal di Desa ................, Kecamatan
…………......, Kabupaten …………...., sebagai
PEMOHON I;---------------
.................... bin ..................., tempat tanggal
lahir……………………………., agama Islam,
pendidikan ...., pekerjaan ..........., bertempat
tinggal di Desa ................, Kecamatan
…………......, Kabupaten …………...., sebagai
PEMOHON II;-----------

Dengan ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap

anak Pemohon I yang bernama;.................... bin.................., tempat
tanggal lahir…........... (... tahun... bulan), agama Islam,
pendidikan ..., pekerjaan ....., bertempat tinggal di Desa
……………....., Kecamatan ......................., Kabupaten
…………......, dan anak Pemohon II yang bernama ........................
binti ....................., tempat tanggal lahir ................................. .(...
tahun .... bulan), agama Islam, pendidikan ...., pekerjaan ...........,
bertempat tinggal di Desa …………….......,
Kecamatan ...................., Kabupaten ..........................., dengan
alasan-alasan sebagai berikut;
1. Bahwa, para Pemohon ingin melaksanakan pernikahan anak
Pemohon I yang bernama ........................bin………………...
dengan anak Pemohon II yang bernama
........................binti ...............................;--------------------------------
-----
2. Bahwa, anak Pemohon I yang bernama .....................................
baru berumur ..... tahun dan anak Pemohon II yang
bernama…………………………...., baru berumur .... tahun,
sehingga menurut peraturan perundang-undangan yang
 berlaku seorang laki-laki dan perempuan pada umur tersebut
belum boleh melaksanakan pernikahan;------------
3. Bahwa, antara ……………………………....... dengan
................................., tidak ada halangan untuk melangsungkan
pernikahan, baik karena hubungan nasab, hubungan
perkawinan, maupun hubungan satu susuan;----------
4. Bahwa, antara ........................ dengan ........................., punya
keinginan untuk menikah dan punya penghasilan yang cukup
untuk membiayai rumah
tangga;------------------------------------------
5. Bahwa, semua persyaratan untuk melaksanakan pernikahan
tersebut telah terpenuhi (selain dari persyaratan umur
tersebut);------------------------------------------------------------------------
6. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Sumber cq. Majelis Hakim
yang menyidangkan perkara ini kiranya berkenan memberikan
penetapan sebagai berikut;------------------------------------------------
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan dispensasi kepada para Pemohon untuk
melaksanakan pernikahan anak para Pemohon yang
bernama ................................
dengan .......................................;
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku;
SUBSIDER :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang
seadil-adilnya;-----------------------------------------------------------------
Demikian permohonan ini dibuat dan atas terkabulnya
diucapkan terima kasih;-----------------------------------------------------

Wassalam
Pemohon I Pemohon II

……………….. ....................