CONTOH 1 SURAT LAMARAN KERJA

............................, .....................2016

Kepada
Yth. Bapak Camat Kecamatan ...............
Di
tempat
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : ......................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................
Agama : .......................................................................
Alamat Sekarang : .......................................................................
No. Telepon : ......................................................................
Bersama ini saya mengajukan lamaran kerja melalui Bapak Camat
Kecamatan ......................
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan berikut ini :
1. Surat Lamaran;
2. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak 2
lembar (menghadap ke depan dan kertas foto mengkilat/ bukan dop);
3. Foto copy Kartu Tanda penduduk dan Kartu Keluarga Desa setempat;
4. Foto copy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum
(SLTA/Sederajat) yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan
memperlihatkan aslinya;
5. Foto Copy Surat Keputusan dari Pejabat yang berwenang tentang
pengalaman kerja pada lembaga pemerintahan Desa atau Pengalaman
menjadi pengurus lembaga kemasyarakatan Desa (LPM, TP-PKK, Kader
Posyandu, Karang Taruna, RT/RW dan lain sebagainya) dengan
memperlihatkan dokumen aslinya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, besar harapan saya untuk diterima sebagai
perangkat desa. Atas perhatian, kebijaksanaan dan dikabulkan permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya

( ....................................................)

1
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBADAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA
CONTOH 3 REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, DAN
KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA, SERTA PEMERINTAH

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBADAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA, SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Setia kepada Pancasila sebagai

Dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Perangkat Desa.
Desa ............................ Kecamatan ................................ Kabupaten Lebak,
sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 huruf b Peraturan Bupati Lebak Nomor 19
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di ....................................
Pada Tanggal ...........................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

---------------------------------------------

2
 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA
CONTOH 2 KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Perangkat Desa.
Desa ............................ Kecamatan ................................ Kabupaten Lebak,
sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 huruf a Peraturan Bupati Lebak Nomor 19
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di ....................................
Pada Tanggal ...........................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

---------------------------------------------

Surat Pernyataan akan berlaku jujur,

CONTOH 4 adil dan terampil

3
 SURAT PERNYATAAN
AKAN BERPRILAKU JUJUR, ADIL, DAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .........................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia akan berprilaku jujur, adil,
dan terampil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Perangkat Desa,
Desa ............................ Kecamatan ................................ Kabupaten Lebak,
sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 huruf ...... Peraturan Bupati Lebak Nomor 19
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di ....................................
Pada Tanggal ...........................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

---------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT LANSUNG ATAU TIDAK
CONTOH 5
LANGSUNG DALAM KEGIATAN YANG
MENGHIANATI PANCASILA DAN UUD 1945

SURAT PERNYATAAN

4
 TIDAK PERNAH TERLIBAT LANSUNG ATAU TIDAK
LANGSUNG DALAM KEGIATAN YANG MENGHIANATI
PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat dan Tanggal lahir : ........................................................
Jenis Kelamin : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak pernah terlibat langsung atau
tidak langsung dalam kegiatan yang menghianati Pancasila dan UUD 1945.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan Pencalonan Perangkat Desa.
Desa ............................ Kecamatan ................................ Kabupaten Lebak,
sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 huruf ...... Peraturan Bupati Lebak Nomor 19
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Dibuat di ....................................
Pada Tanggal ...........................
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Meterai
6.000

---------------------------------------------