SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LESTERIA SILABAN

Jenis Kelamain : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam,27-03-1984
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat Tempat Tinggal : Siporngis Desa Purba Dolok

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD Siporngis Desa
Purba Dolok Kecamatan Doloksanggul belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama
sepuluh tahun atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan
Permusyawaratan Desa

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Siporngis, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Siporngis Desa Purba Dolok
Kecamatan Doloksanggul

LESTERIA SILABAN
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LESTERIA SILABAN

Jenis Kelamain : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam,27-03-1984
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat Tempat Tinggal : Siporngis Desa Purba Dolok

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD Siporngis Desa
Purba Dolok Kecamatan Doloksanggul setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Siporngis, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Siporngis Desa Purba Dolok
Kecamatan Doloksanggul

LESTERIA SILABAN
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LESTERIA SILABAN

Jenis Kelamain : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam,27-03-1984
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat Tempat Tinggal : Siporngis Desa Purba Dolok

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa
Siporngis Desa Purba Dolok Kecamatan Doloksanggul dari Daerah Perwakilan Dusun Tiga
siporngis Desa Purba Dolok Kecamatan Doloksanggul
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan
sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota BPD;
3. Bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai
peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia Musyawarah

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Siporngis, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Siporngis Desa Purba Dolok
Kecamatan Doloksanggul

LESTERIA SILABAN
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LESTERIA SILABAN

Jenis Kelamain : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam,27-03-1984
Pendidikan Terakhir : SMK
Alamat Tempat Tinggal : Siporngis Desa Purba Dolok

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota.

Siporngis, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Siporngis Desa Purba Dolok
Kecamatan Doloksanggul

LESTERIA SILABAN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA BPD SUMBER LESTERIA SILABAN
KECAMATAN DOLOKSANGGUL

Nama : LESTERIA SILABAN

Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Pakam,27-03-1984
Alamat Tempat Tinggal : Siporngis Desa Purba Dolok Kecamatan Doloksanggul
Kabupaten Humbang Hasundutan
Jenis Kelamain : Perempuan
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Riwayat Pendidikan : a.
b.
c.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Siporngis, Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Siporngis Desa Purba Dolok
Kecamatan Doloksanggul

LESTERIA SILABAN