Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA

BPD SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN.

Yang bertanda di bawah ini:


Nama : ..........................................................................
Jenis kelamin : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
Pendidikan terakhir : ..........................................................................
Alamat tempat tinggal : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya belum pernah menjabat sebagai


Anggota Badan Permusyawaratan Desa Banjarkemantren Kecamatan Buduran selama 3
(tiga) kali masa jabatan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarbenarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka Saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

dibuat di : Banjarkemantren
pada tanggal : ............................
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

Materai
Rp. 6.000,-

........................................

Anda mungkin juga menyukai