PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA GEDONG TATAAN
Gg. Sidowaras Rt 002 Rw 001 Ds. Gedong Tataan Kec. Gedong Tataan Website : https://gedongtataan.desa.id

SURAT KETERANGAN
No : Ket/ /VII.01.06/GT/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Gedong Tataan Kecamatan Gedong tataan Kabupaten
pesawaran, menerangkan warga tersebut di bawah ini :

Nama :
Nama Orang Tua/Wali :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Tinggal :

Bahwa benar warga/Anak tersebut di atas berdasarkan data dan kenyataan yang sebenarnya
dalam keluarganya adalah tergolong dari warga/anak kurang mampu/miskin.

Maka di buatkanlah surat keterangan ini sebagai syarat untuk masuk Data Terpadu
Kesejahteraan Sosial (DTKS).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Gedongtataan
Pada Tanggal : 13 April 2020
Kepala Desa Gedong Tataan

ANSORI ASOPAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
K KECAMATAN GEDONGTATAAN
DESA GEDONG TATAAN
Gg. Sidowaras Rt 002 Rw 001 Ds. Gedong Tataan Kec. Gedong Tataan Website : https://gedongtataan.desa.id

SURAT KETERANGAN
No : Ket/ /VII.01.06/GT/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Gedong Tataan Kecamatan Gedong tataan Kabupaten
pesawaran, menerangkan warga tersebut di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Tinggal :

Yang bersangkutan adalah termasuk dalam Basis Data Tepadu (BDT) Dinas Sosial Kab.
Pesawaran Tahun 2020 atas nama ................ dengan nomor IDBDT : ..........................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Gedongtataan
Pada Tanggal : 13 April 2020
Kepala Desa Gedong Tataan

ANSORI ASOPAH