LAMPIRAN III

PERATURAN DESA GLANGGANG

NOMOR : 4 TAHUN 2019
TENTANG: PENETAPAN KEWENANGAN DESA
BERDASARKAN HAK ASAL-USUL
DAN KEWENANGAN LOKAL
BERSKALA DESA DI DESA
GLANGGANG
-------------------------------------------------------------------------------------------------

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA GLANGGANG KECAMATAN PAKISAJI

KABUPATEN MALANG

Alamat : Jl. Raya Glanggang no 178 desa Glanggang

Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA GLANGGANG KECAMATAN PAKISAJI

Nomor: ......./ ...../..../ 2019

TENTANG

KESEPAKATAN RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG PENETAPAN

KEWENANGAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL-USUL DAN KEWENANGAN
LOKAL BERSKALA DESA DI DESA GLANGGANG KECAMATAN PAKISAJI
KABUPATEN MALANG

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

Menimbang : a. Peraturan Bupati Malang Nomor 25 Tahun 2016 tentang

Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa.

b. Bahwa berdasarkan Pertimbangan sebagaimana dimaksut dalam

huruf a. Perlu menetapkan peraturan desa Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala
Desa, di Desa Glanggang yang telah dibahas dan disepakati oleh
BPD bersama dengan Kepala Desa

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
 Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana

Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5694);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094);
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal
Usuldan Kewenangan Lokal Berskala Desa(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 158);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016
tentang Kewenangan Desa ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1037);

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 56 Tahun 2015

tentang Kode dan Data Wilayah Administrasi
Pemerintahan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1045);
11 Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 1 Tahun
2016 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Malang
Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
 12 Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 2 Tahun
2016 tentang Penetapan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Malang Tahun 2016 Nomor 2 Seri D);
13. Peraturan Bupati Malang Nomor 25 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa.

Memperhatikan 1. Hasil Rapat Paripurna Badan Permusyawaratan Desa Glanggang Nomor

........ tahun 2019 tanggal...., bulan ....... 2019

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menyepakati Rancangan Peraturan Desa Tentang Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di
Desa Glanggang Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang untuk ditetapkan
menjadi Peraturan Desa

KEDUA : Keputusan ini Berlaku mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Glanggang
Pada Tanggal.....................................2019
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA

KOKO ANDRIYANTO
 LAMPIRAN IV
PERATURAN DESA GLANGGANG
NOMOR : 4 TAHUN 2019
TENTANG: PENETAPAN KEWENANGAN DESA
BERDASARKAN HAK ASAL-USUL
DAN KEWENANGAN LOKAL
BERSKALA DESA DI DESA
GLANGGANG
-------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA

KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD

Nomor : ......... / DsGlanggang / 2019

Nomor : ......../ BPDGlanggang/ 2019

KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD

DESA GLANGGANG

TENTANG

PERATURAN DESA TENTANG PENETAPAN KEWENANGAN DESA

BERDASARKAN HAK ASAL USUL DAN KEWENANGAN LOKAL BERSKALA
DESA DI DESA GLANGGANG KECAMATAN PAKISAJI

Pada Hari ini;

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :

telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,
unsur perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir
terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
Pembahasan tentang Peraturan Desa Tentang Penetapan Kewenangan Desa
Berdasarkan Hak Asal Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Desa
Glanggang Kecamatan Pakisaji

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : ...................... dari Badan Permusyawaratan Desa
Notulen : ………………… dari Perangkat Desa

Narasumber : 1.…….………… dari Badan Permusyawaratan Desa

2 .…….………… dari Pemerintah Desa

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka pembahasan dan
penyepakatan rancangan PERDES Kewenangan desa berdasarkan hak asal usul
dan kewenangan lokal berskala lokal desa yaitu :

1. Pemerintah desa dan BPD telah membahas dan menyepakati Rancangan

peraturan desa tentang penetapan Kewenangan Desa berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan lokal berskala Lokal Desa di desa Glanggang
Yang diajukan oleh Pemerintah Desa Glanggang Kepada Badan
Permusyawaratan Desa Glanggang dengan penyesuaian dan perubahan
sebagaimana teruang pada catatan terlampir pada berta acara ini

2. Pemerintah Desa bisa menerima dengan baik penyesuaian dan

perubahan peraturan desa tentang penetapan Kewenangan desa
berdasarkan hak asal usul dan kewenangan lokal berskala lokal Desa
Glanggang Sebagaimana yang terlampir pada catatan terlampir dalam
berita acara ini

3. Pemerintah Desa Glanggang Akan menyelesaikan perubahan dan koreksi

atas rancangan peraturan desa tentang penetapan Kewenangan desa
berdasarkan hak asal usul dan kewenangan lokal berskala desa Glangang
Sesuai dengan catatan terlampir di berita acara ini

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, 2019

Kepala Desa Ketua BPD

YUNIATI, SH KOKO ANDRIYANTO

Penata Tingkat I
NIP. 19630621 1987703 2 009

Wakil Kelompok
Masyarakat

(……………………………)

Nb; Daftar hadir Terlampir

 LAMPIRAN V
PERATURAN DESA GLANGGANG
NOMOR : 4 TAHUN 2019
TENTANG: PENETAPAN KEWENANGAN DESA
BERDASARKAN HAK ASAL-USUL
DAN KEWENANGAN LOKAL
BERSKALA DESA DI DESA
GLANGGANG
-------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMBAHASAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TERHADAP RANCANGAN

PERATURAN DESA TENTANG PENETAPAN DESA BERDASARKAN HAK ASAL-
USUL DAN KEWENANGAN LOKAL BERSKALA DESA GLANGGANG

Pada hari ini .............. tanggal ..... tahun ....... bertempat di balai desa
Glanggang Kecamatan Pakisaji, Kabupaten Malang dengan dihadiri Ketua,
anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa serta
tokoh masyarakat, Tokoh agama, Tokoh Pemuda serta Organisasi wanita dalam
rangka membahas rancangan peraturan desa tentang penetapan Desa
Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Desa
Glanggang

Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-pokok hasil
musyawarah dengan para peserta sebagai berikut:

Menyepakati rancangan peraturan desa tentang penetapan Desa Berdasarkan

Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Desa Glanggang

Demikian Berita Acara rapat Badan Permusyawaratan Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA GLANGGANG

1 Ketua/ Anggota :

2. Wakil Ketua/ Anggota :

3. Sekertaris/ Anggota :

4. Anggota :

5. Anggota :

6. Anggota :

7. Anggota :

8. Anggota :

9. Anggota :

catatan. Daftar Hadir Terlampir

 LAMPIRAN VI
PERATURAN DESA GLANGGANG
NOMOR : 4 TAHUN 2019
TENTANG: PENETAPAN KEWENANGAN DESA
BERDASARKAN HAK ASAL-USUL
DAN KEWENANGAN LOKAL
BERSKALA DESA DI DESA
GLANGGANG
-------------------------------------------------------------------------------------------------

BERITA ACARA

PENYUSUNAN PERATURAN DESA TENTANG PENETAPAN KEWENANGAN DESA

BERDASARKAN HAK ASAL-USUL DAN KEWENANGAN LOKAL BESEKALA DESA
DI DESA GLANGGANG MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan peraturan Desa tentang penetapan Kewenangan

Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Besekala Desa Di Desa
Glanggang Kecamatan Pakisaji, Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur Pada :

Hari dan tanggal : .........../ ...........

Jam : ........ Wib s/d ..... Wib

Tempat : ...........................

Telah dilakukan Musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Unsur
Perangkat Desa, BPD, Kelompok Masyarakat sebagaimana Daftar Hadir
Terlampir ;

A. Materi
Tentang Penetapan Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pimpinan Musyawarah : ..............................
Notulen : ..............................
Narasumber : 1. ..............................
2. ..............................

Setelah dilakukan Pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

musyawarah desa menyepakati beberapa hal yang berkaitan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah desa Peraturan desa tentang Kewenangan
Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di Desa
Glanggang

1. Menyepakati terhadap rancangan Peraturan Desa tentang Penetapan

Kewenangan Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal
Berskala Desa di Desa Glanggang
 2. Selanjutnya terhadap Peraturan Desa Tentang penetapan Kewenangan
Desa Berdasarkan Hak Asal-Usul Dan Kewenangan Lokal Berskala
Desa di Desa Glanggang untuk segera ditetapkan menjadi Peraturan
Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab

Pakisaji, ......, .... 2019

Kepala Desa Notulis

YUNIATI, SH ( )
Penata Tingkat I
NIP. 19630621 1987703 2 009

Yang membahas dan menyepakati

NAMA ALAMAT TANDA KETERANGAN
NO TANGAN
1 Ketua BPD

2 Anggota BPD

3 Kepala Desa

4 Unsur Pemdes

5 Unsur Perempuan

6 Unsur
Masyarakat