II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar ke : ………….
Nomor Induk Siswa : ……………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : Zefanya Pas Photo
b. Nama Panggilan : Fanya 3 x 4 cm
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan Waktu
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 02 November 2004
4. Agama : Kristen Diterima Di
5. Kewarganegaraan : Indonesia Sekolah Ini
6. Anak Keberapa :2
7. Jumlah Saudara Kandung :1
8. Jumlah Saudara Tiri :
9. Jumlah Saudara Angkat :
10. Anak Yatim / Yatim Piatu :
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah : Bahasa campur

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : jln.pamotan Des,glanggang kec. Pakisaji rt22 rw o9
:
13. Nomor Telepon : 0881036052433
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara : orangtua
Di Asrama / Kost : Pas Photo
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : 5 km
3 x 4 cm
C. KETERANGAN KESEHATAN Waktu
16. Golongan Darah : Diterima Di
17. Penyakit Yang Pernah Diderita. : Sekolah Ini
TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain :
18. Kelainan Jasmani :
19. Tinggi dan Berat Badan : 154/60

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya :
a.Lulusan Dari : SDN GLANGGANG 02
b.Tanggal dan Nomor STTB : 7 Juni 2017
c. Lama Belajar :
21. Pindahan :
a. Dari Sekolah :
b. Alasan :
22. Diterima Disekolah Ini :
a.Di Tingkat : Pas Photo
b.Kelompok : 3 x 4 cm
c. Jurusan : Waktu
d.Tanggal : Diterima Di
Sekolah Ini
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama :
24. Tempat dan Tanggal Lahir :
25. Agama :
26. Kewarganegaraan :
27. Pendidikan :
28. Pekerjaan :
29. Penghasilan per Bulan :
30. Alamat Rumah / Nomor Telepon :
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama : Pas Photo
33. Tempat dan Tanggal Lahir :
3 x 4 cm
34. Agama :
35. Kewarganegaraan : Waktu
36. Pendidikan : Diterima Di
37. Pekerjaan : Sekolah Ini
38. Penghasilan per Bulan :
39. Alamat Rumah / Nomor Telepon :
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun :
G. KETERANGAN TENTANG WALI
41. Nama : ………………………………………………………………………………………
42. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
43. Agama : ………………………………………………………………………………………
44. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
45. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
46. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
47. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………………………………
48. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : ………………………………………………………………………………………
50. Olah Raga : ………………………………………………………………………………………
51. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………
52. Lain – lain

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : ………………………………………………………………………………………
57. Bekerja : ………………………………………………………………………………………
a. Tanggal Mulai Bekerja : ………………………………………………………………………………………
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
c. Penghasilan : ………………………………………………………………………………………

K. LAIN – LAIN
Catatan Yang Penting : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….