CONTOH FORM

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA DI JAWA
TENGAH TAHUN 2023

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ..................... 2023

Nomor : Kepada:
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Gubernur Jawa Tengah
Perihal : LPJ Bantuan Keuangan Cq. Kepala DISPORAPAR
Pemprov. Jawa Tengah Prov. Jawa Tengah
Tahun 2023
di -
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk pengembangan desa wisata di Jawa
Tengah berupa ………………….. di Desa……….. yang dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
Dinas Pariwisata Kab.....

..........................

Tembusan:
1. Bupati ..................;
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Dinas Pariwisata Kab....;
5. Camat......., Kab.....;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab………….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas desa ....... :
Nomor………………………………., di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pengembangan Desa Wisata di
Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai dengan rencana penggunaan dana
yang telah disetujui oleh Dinas Kepemudaan, Olahraga Dan Pariwisata Provinsi Jawa Tengah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2023

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA DI JAWA TENGAH TAHUN 2020

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir tanggal
......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pengembangan Desa Wisata
di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, DPA SKPKD Nomor :
01775/DPA/2023, uang sejumlah Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pengembangan desa wisata berupa …………… di Dusun/RW/RT ............
dana yang digunakan sebesar Rp. ............. (terbilang);
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan dan
telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu
dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2023
UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Prosentase
Satuan
1 2 3 4 5 6 7
I Pembelian Barang:
1. 12-10-2020 Peralatan Paintball 10 unit Rp. 10.000.000 Rp. 100.000.000 18%
2. 13-10-2020 Pembelian Pasir 5 m3 Rp. 300.000 Rp. 1.500.000 5%
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya Operasional/ Administrasi
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. .............

Desa ..................., .................... 2023

Kepala Desa ...... TPK

Cap.

......................... .........................

Keterangan:
1. Nomor urut;
2. Tanggal pembelian sesuai nota/ bukti pembelian;
3. Jenis barang yang dibeli sesuai RPD;
4. Banyaknya barang yang dibeli beserta satuan;
5. Harga satuan perunit barang;
6. Jumlah pengkalian volume dengan harga satuan;
7.
8. Besaran persentase anggaran terpakai dari total bantuan keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN REALISASI CAPAIAN OUTPUT

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2023
UNTUK PENGEMBANGAN DESA WISATA

Realisasi
No Uraian Pekerjaan Volume Fisik Fisik
Bangunan Barang
1 2 3 4 5
1. Gazeebo 4 unit 50%
2. Pembangunan Toilet 1 unit 25%
3. Peralatan Paint Ball 10 unit 100%
4.
5.
6.
7.
dst
Jumlah % %
Rata-rata capaian output %

Desa ..................., .................... 2023

Kepala Desa ...... TPK

Cap.

......................... .........................

Keterangan:
1. Nomor urut;
2. Jenis pekerjaan fisik/ non fisik yang dilaksanakan sesuai RPD;
3. Volume pekerjaan yang dilaksanakan sesuai RPD;
4. Realisasi pekerjaan fisik;
5. Realisasi pekerjaan non fisik;
6. Rata-rata capaian output dari jumlah realisasi dibagi jumlah uraian pekerjaan.

Contoh: rata-rata capaian output = jumlah realisasi fisik bangunan + realisasi fisik barang
Jumlah uraian pekerjaan
= 75% + 100%
3
= 58,33%
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan
perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................

Guna membayar : ....................................................................................

....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DESA WISATA

YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023
KEGIATAN : …………………….

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan

kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;

L. PENUTUP
 Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pengembangan desa wisata
………. dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2021

Kasi/Kaur Pelaksana........
Cap.

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................
 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )
d. Foto barang yang dibeli
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan dll) kl bisa banyak lebih baik
terutama untuk kegiatan yang volumenya banyak.
2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

CATATAN

LAPORAN DIKIRIM KE PROV. CUKUP RANGKAP 2 SAJA .