CONTOH FORM

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASANA
PERDESAAN
PEMBANGUNAN ....................................DI..............

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., (tgl setelah pekerjaan selesai) 2021

Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2021 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021 untuk sarana prasarana perdesaan
berupa pembangunan ............. , di.......................... yang dikerjakan oleh
Pelaksana Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa...........

Cap.

.........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Bapermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Tanggal harus sama

dengan aplikasi pemindah CONTOH
bukuan dari BPD ke bank
penyalur

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab………….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas desa .......
: Nomor………………………………., di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, ………, 2021

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
TA. 2021

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Perdesaan ………di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten .........,
telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021, DPA PPKD Nomor : ….. , uang sejumlah
Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ............ dana yang digunakan
sebesar Rp. ............. ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan
dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.

..................................... ....................................

* di tanyakan, sesudah uang di turun apa belum sampai dengan setelah perkerjaan selesai
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2021
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Pembelian Material
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2021

Kepala Desa ...... Kasi/Kaur …….

Cap. Cap.

.........................
.........................

*lampiran rpd saat pengajuan harus sama dengan lpj

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :
 Cap.

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021
KEGIATAN : …………………….

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan (sesuai dengan rpd pengajuan)

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

 Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;

L. PENUTUP

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan.............. dalam mendukung peningkatan kesejahteraan
masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2021 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2021

Pelaksana Kegiatan

Cap.

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................
 M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
d. BKU Pembantu harus ada

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, hasil kegiatan dll) kl bisa banyak lebih baik
terutama untuk kegiatan yang volumenya banyak.
2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

CATATAN
LAPORAN dikirim 6 bendel (1 asli, 5 fc )