PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

KECAMATAN ................
KEPALA DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

......................, .........................

Nomor : / / ........ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Bupati Sukoharjo.
Perihal : Laporan Penggunaan Bantuan Cq. Kepala Badan Keuangan
.............................................. Daerah Kabupaten Sukoharjo.
.............................................. di -
SUKOHARJO

Bersama ini kami kirimkan Penggunaan Bantuan Keuangan

untuk .................................................................................... Kabupaten
Sukoharjo Tahun Anggaran 2022, dengan penjelasan sebagai berikut :

Jumlah Dana : ...............

Nomor SP2D : ...............
Tanggal SP2D : ................
Lokasi Kegiatan :................
Perincian Laporan penggunaan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala Desa................
Kec. ............. Kab. Sukoharjo

Cap.

..........................

Tembusan: disampaikan kepada Yth:

1. Inspektur Daerah Kabupaten Sukoharjo;
2. Kepala Dinas PMD Kab.Sukoharjo;
3. Camat ..............., Kab.Sukoharjo;
4. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN ................
KEPALA DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN

Nama Bantuan :
Jumlah Dana :
Lokasi Kegiatan :
Tahun Anggaran : 2022

N0 URAIAN RINCIAN PENGHITUNGAN KET.

RENCANA REALISASI SELISIH
(Rp) (Rp) (Rp.)

I Belanja Personalia

JUMLAH I

II Belanja Barang dan Jasa

JUMLAH II

III Belanja Lain –lain

JUMLAH II

Kepala Desa ..............

..............................

Keterangan :
Dilampirkan Kwitansi /nota belanja, pajak sesuai dengan ketentuan dan Poto harus warna
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN ................
KEPALA DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada hari ini .......tanggal ........................bulan ......tahun dua ribu dua puluh
dua
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……............
Jabatan : Kepala Desa.......
Alamat : ……………..
yang menyerahkan barang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ................. ..................

Alamat : ............................
Jabatan : ..................................
yang menerima barang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan

PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK KESATU, barang – barang
sebagai berikut :
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

Dengan diserahkannya barang tersebut pada PIHAK SATU kepada PIHAK

KEDUA, maka tanggung jawab penggunaan barang dimaksud selanjutnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

............................. yang menyerahkan,

………………………… ...............................

Catatan tanggal penyerahan setelah pembelian barang

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
KECAMATAN ................
KEPALA DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat :
Bertanggungjawab atas kebenaran formal dan material :
1. Laporan Penggunaan Bantuan Keuangan untuk .........................
2. Bukti pengeluaran serta akibat yang timbul dari surat bukti dimaksud sesuai dengan
Ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.....................,...............................2022

Kepala Desa ................ Kepala

Desa.................
Kec.......... Kab. Sukoharjo
Cap. C
..................................... ....................................