Anda di halaman 1dari 37

Lampiran : Peraturan Bupati Muaro Jambi

Nomor : Tahun 2018


Tanggal : 2018

BENTUK UKURAN DAN FORMAT TATA NASKAH DINAS DI DESA

A. NASKAH DINAS BENTUK DAN SUSUNAN SURAT


1. SURAT BIASA
a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Kepada :

Nomor : ...................... Yth. .........................................


Sifat : ...................... .........................................
Lampiran : ......................
Hal : ...................... di -
...................... TEMPAT

............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................

KEPALA DESA ....................,

.........NAMA.........

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. ......
2. ......
b. Ditandatangani BPD

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Kepada :

Nomor : ...................... Yth. .........................................


Sifat : ...................... .........................................
Lampiran : ......................
Hal : ...................... di -
...................... TEMPAT

............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris,

NAMA

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. ......
2. ......
2. SURAT EDARAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Kepada :

Yth. .........................................
.........................................

di -
TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : ...............................

TENTANG

............................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
....................

KEPALA DESA ............,

NAMA

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. ......
2. ......
3. SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ..........................

Yang bertandatangan dibawah ini :


a. Nama : .................................
b. Jabatan : Kepala Desa ...........

Dengan ini menerangkan bahwa :


a. Nama : .................................
b. Alamat : .................................
c. Maksud : .................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

KEPALA DESA ....................,

.........NAMA.........
4. SURAT IZIN
a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT IZIN
NOMOR : ..........................

TENTANG

.......................................
.......................................

Dasar : a. ...................................................................................................
b. ...................................................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :
Nama : .......................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Untuk : ........................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

KEPALA DESA ....................,

.........NAMA.........
b. Ditandatangani BPD

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT IZIN BPD


NOMOR : ..........................

TENTANG

.......................................
.......................................

Dasar : a. ..................................................................................................
b. ..................................................................................................

MEMBERI IZIN :

Kepada :
Nama : .........................................................................................................
Jabatan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Untuk : .........................................................................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris,

NAMA
5. SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ………./………./………/……..

TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun


................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ....................................................................................................................
.................................................................................. PIHAK KE I
2. ....................................................................................................................
.................................................................................. PIHAK KE II

Pasal .....
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................................................. (isi perjanjian)

Pasal .....
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................................................................. (isi perjanjian)

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA DESA .......,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi: (tanda tangan)


1. ........................... ...............................
2. ............................ ...............................
3. dst.......................
CONTOH

FORMAT MAP

DAERAH
6. SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT PERINTAH

NOMOR ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................


Jabatan : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................

Untuk :

........................................................................................................
.................................................................................................................. ...
........................................................................................................
..................................................................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..

KEPALA DESA ..........,

NAMA
7. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ....................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................


Pangkat/gol: .......................................................
NIP/NIAP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol: .......................................................
NIP/NIAP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………

KEPALA DESA ..........,

NAMA
b. Ditandatangani BPD

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ....................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : .......................................................


Pangkat/gol: .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol: .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................

Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


...........................
KETUA/WAKIL KETUA/SEKRETARIS,

NAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN MESTONG
PEMERINTAH DESA NAGASARI
Jalan Lintas Jambi Palembang KM. 24 RT. 02 Kode Pos 36364
Email: nagasariwonderfull@gmail.com

Lembar ke : II
Kode No : 090
Nomor : /Skrt/NS/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Desa Nagasari

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Jabatan

b. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas


b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di ..............
pada tanggal ..............

KEPALA DESA .........,

NAMA

b. Ditandatangani BPD
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Lembar ke : ..........................................
Kode No : ..........................................
Nomor : ..........................................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Jabatan

b. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas


b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di ...............
pada tanggal ...............

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


..........................................................
KETUA/WAKIL KETUA/SEKRETARIS,

NAMA

c. Belakang SPPD
SPPD No. : .........................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .........................
Pada tanggal : .........................
Ke : ...........................

Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran,

.....................

II. Tiba di : ................................. Berangkat dari :.....................


Pada tanggal : ................................. Ke :.....................
Kepala Pada tanggal :.....................
Kepala

III. Tiba di : ................................ Berangkat dari : ....................


Pada tanggal : ................................ Ke : ....................
Kepala Pada tanggal : .....................
Kepala

IV. Tiba di : ............................... Berangkat dari : ...................


Pada tanggal : ............................... Ke : ...................
Kepala Pada tanggal : ...................
Kepala

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

SEKRETARIS DESA,

NAMA
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

9. SURAT KUASA
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT KUASA
Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :


a. Nama : ……………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………..

MEMBERI KUASA

Kepada :

a. Nama : ……………………………………
b. Jabatan : ……………………………………
c. NIP. : ……………………………………

Untuk :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN, KEPALA DESA ………….,

NAMA NAMA

10. SURAT UNDANGAN


a. Ditandatangani Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :

Nomor : 005/......./....... Yth. ............................................


Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

.............................................................................................
......................................................................................................
.........

Hari/Tanggal : ................................................

Waktu : Pukul 08.30 Wib s.d. selesai.

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

.............................................................................................
......................................................................................................
....................

KEPALA DESA .............,

NAMA

Catatan :

1. ....................................................
2. .................................................

b. Ditandatangani BPD
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Nomor : 005/......./....... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

..........................................................................................
.......................................................................................................
..........

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Waktu : Pukul 08.30 Wib s.d. selesai.
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

..........................................................................................
.......................................................................................................
..........

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


......………..,
KETUA/WAKIL KETUA/SEKRETARIS,

NAMA

Catatan :
1. .............................................
2. ..............................................

11. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS


PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS


NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa


.........................Nomor ................. Tahun ................... terhitung
...................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
.............................................. di ...............................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan


sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan Perangkat Desa dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA ……………....,

NAMA

12. SURAT PANGGILAN


PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, Tanggal, Bulan dan


Tahun

Kepada :
Nomor : ....................... Yth. ............................................
Sifat : ....................... ............................................
Lampiran : .......................
Hal : Panggilan di -
......................

Dengan ini meminta kedatangan Saudara di Kantor


............., pada :

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................

Menghadap
kepada : ................................................

Alamat : ................................................

Untuk : ................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian


sepenuhnya.

KEPALA DESA ......………..,

NAMA
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN MESTONG
PEMERINTAH DESA NAGASARI
Jalan Lintas Jambi Palembang KM. 24 RT. 02 Kode Pos 36364
Email: nagasariwonderfull@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : .....................................................................
Dari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Nomor : .....................................................................
Sifat : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Hal : .........................................................................
__________________________________________________________________

..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
......................................................................................................

..............................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
................................

SEKRETARIS DESA/KASI/KAUR,

NAMA
NIP/NIAP.

14. LEMBAR DISPOSISI


a. Lembar disposisi di Lingkungan Pemerintah Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

LEMBAR DISPOSISI

Surat Dari : Diterima Tgl :


No. Agenda :
No.Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :


 Sekretaris Desa  Tanggapan dan Saran
 Kasi Pemerintahan  Proses Lebih Lanjut
 Kasi Kesejahteraan  Koordinasi/Konfirmasi
 Kasi Pelayanan Umum  .......................................................
 Kadus ........ ..............................................................
 Kadus ........ ..............................................................

Catatan :

KEPALA DESA .........,

Paraf dan Tanggal

b. Lembar disposisi di BPD


PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

LEMBAR DISPOSISI

Surat Dari : Diterima Tgl :


No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :


 Sekretaris Desa  Tanggapan dan Saran
 Kasi Pemerintahan  Proses Lebih Lanjut
 Kasi Kesejahteraan  Koordinasi/Konfirmasi
 Kasi Pelayanan Umum  ..............................................................
 Kadus ........ ..............................................................
 Kadus ........ ..............................................................

Catatan :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA


.........
KETUA,

Paraf dan Tanggal

15. PENGUMUMAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

PENGUMUMAN
NOMOR : ……………

TENTANG

..........................................................................
..........................................................................

..............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................

..............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................

..............................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
........................

Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………

KEPALA DESA ………………,

NAMA

16. LAPORAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
.............................................................................

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran

V. Penutup.

Dibuat di ..................
pada tanggal ..................

KEPALA DESA ...............,

NAMA

17. REKOMENDASI
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

REKOMENDASI ............
NOMOR ............

................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

..............

a. …………………………………………………………………………………………………

……........................………………………..........................................................

..........................

b. ………………………………………………………………………………………………...

....................................................................................................................

..............................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

...................................................

Dibuat di .............
pada tanggal .............

KEPALA DESA ........,

NAMA

18. SURAT PENGANTAR


a. Surat Pengantar di Lingkungan Pemerintah Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Yth. ............................................
............................................
di -
......................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : .......................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim

NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Nomor Telpon : ..................................

b. Surat Pengantar di BPD


PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :
Yth. ............................................
............................................
di -
......................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : .......................

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal …………….

Penerima Pengirim

NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Nomor Telpon : ..................................


19. BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

BERITA ACARA
NOMOR : ....................

Pada hari ini tanggal ...............................................................................


.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
......... kami masing-masing :

1. ........................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama


(memuat nama, Jabatan dan alamat).
2. ............................................. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
(memuat nama, Jabatan dan alamat).

..................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di ........................

Pihak Kedua, Pihak Pertama


KEPALA DESA .....………,

NAMA NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA
20. NOTULEN RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ..............................................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..........................................................................
2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..........................................................................


2. dan seterusnya.

1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………...


2. Pembahasan : ………………………………………………………...
3. Peraturan : …………………………………………………………

……………………………………………................................................………
.............................................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA KEPALA DESA .........,

NAMA PEJABAT
21. DAFTAR HADIR RAPAT

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

DAFTAR HADIR RAPAT/PERTEMUAN

Hari : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Waktu : .................................................................................
Tempat : .................................................................................
Acara : .................................................................................

No. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET.

1
2
3
4
5
dst

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA .........,

NAMA

22. DAFTAR HADIR RAPAT


PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
KECAMATAN ...........
PEMERINTAH DESA .........
Jl. ….…No…….Telp………Fax…… Kode Pos……. Website............

DAFTAR HADIR

BULAN : ....................
MINGGU : ....................

NO. NAMA JABATAN TANGGAL KET


P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SEKRETARIS
DESA/KAUR TU
DAN UMUM

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA DESA .........,

NAMA
B. PENEMPATAN a.n, Plt, Plh DAN Pj
1. Penggunaan “a.n.” :

a.n. KEPALA DESA LUBUK RAMAN


SEKRETARIS DESA,

NAMA
NIP/NIAP.

2. penggunaan “Plt”:

Plt. SEKRETARIS DESA,

NAMA

3. Penggunaan “Plh” :

Plh. KEPALA DESA KASANG LOPAK ALAI,

NAMA

4. Penggunaan “Pj” :

Pj. KEPALA DESA SUMBER JAYA,

NAMA

C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.


a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Desa harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal dua orang Perangkat Desa
secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas
pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar
terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah
kiri nama pejabat yang akan menandatangani.

b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan


menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada
lembar pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.

e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum Desa/surat


yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri
kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai
lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran: surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk Desa yang


materinya menyangkut kepentingan seksi/urusan/kewilayahan lain
sebelum ditandatangani oleh Kepala Desa yang berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh Seksi/Urusan/Kewilayahan pengolah,
Seksi/urusan/kewilayahan lain yang terkait dan Kepala Seksi
Pemerintahan pada setiap lembar naskah.
b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan seksi/urusan/kewilayahan sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih
dahulu oleh Seksi/urusan/kewilayahan pengolah,
Seksi/urusan/kewilayahan lain yang terkait pada lembar terakhir
naskah.

c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:

(1) KEPALA DESA SUMBER JAYA, (2)

NAMA

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik:

PARAF HIERARKHIS
Sekdes…...
Kasi/Kaur/Kadus

3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.


a. penulisan nama Kepala Desa dan nama Sekretaris Desa pada naskah
dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;
b. penulisan nama Kepala Desa, BPD dan Perangkat Desa pada naskah
dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;

c. nama Perangkat Desa yang dapat menggunakan gelar, NIP dan


pangkat bagi Perangkat Desa yang berasal dari Aparatur Sipil Negara
serta NIAP bagi Perangkat Desa yang bukan berasal dari Aparatur
Sipil Negara.

D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

*
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Contoh Stempel Kepala Desa

x : PEMERINTAH KABUPATEN
xxx xx : MUARO JAMBI
xxx : KEPALA DESA ...........
xxxx
xx

Contoh Stempel Desa

x : PEMERINTAH KABUPATEN
xxx xx : MUARO JAMBI
xxx : DESA ...........
xxxx
xx

Contoh Stempel BPD

x : PEMERINTAH KABUPATEN
xxx xx : MUARO JAMBI
xxx : BPD ...........
xxxx
xx
Contoh Stempel LKD

x
x : PEMERINTAH KABUPATEN
xx : MUARO JAMBI
xxx
xxx : NAMA LKD
xxxx
xx

E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama


pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 :
4.
a. tulisan nama Pemerintah Daerah dengan huruf arial 14.
b. tulisan nama Pemerintah Kecamatan dengan huruf arial 16
c. tulisan nama Pemerintah Desa dengan huruf arial 18.

Contoh Kop Dinas Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN SUNGAI GELAM
PEMERINTAH DESA TANGKIT
Alamat : ......................................... Telp (0741) xxxx
Website : __________________ email : _________________
TANGKIT

Contoh Kop Dinas BPD

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


KECAMATAN JAMBI LUAR KOTA
PEMERINTAH MARO SEBO
Alamat : ......................................... Telp (0741) xxxx
Website : __________________ email : _________________
MARO SE B O

Contoh Kop Dinas LKD

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI


LOGO LKD KECAMATAN ..........................
NAMA LKD
Alamat : ......................................... Telp (0741) xxxx
Website : __________________ email : _________________
.........................
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.

UKURAN HURUF.

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4

a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.


b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.

Contoh : Kop sampul naskah dinas Desa.

KECAMATAN BAHAR UTARA


DESA TALANG BUKIT
KABUPATEN MUARO JAMBI
Alamat :.................................... Telp (0741) xxxxxx
Website : __________________ email : _________________
TALANG BUKIT

Kepada
Nomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. .…………………

Stempel di –
…………………
Kode Pos

G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.

1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang
berbentuk segi empat.

Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah provinsi atau
Kabupaten Muaro Jambi.
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
daerah.

3. BAHAN.
1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan
dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton,
seng/plat dan lain sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen
dan lain sebagainya.

Contoh : Papan nama Kantor Desa.

KECAMATAN KUMPEH
DESA SEPONJEN
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

Alamat : ............................................................. Telp (0741) xxxxxx


Website : __________________ email : _________________
SENGETI

BUPATI MUARO JAMBI,

MASNAH

Anda mungkin juga menyukai