SK Bupati - Juknis Pemilihan Pangulu - Edar

PROVINSI SUMATERA UTARA
KEPUTUSAN BUPATI SIMALUNGUN

NOMOR : 188.45/ 19493 / 11.1/ 2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PEMILIHAN PANGULU SERENTAK
BUPATI SIMALUNGUN,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 99
ayat (1) Peraturan Bupati Simalungun Nomor
29 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Pangulu diatur
bahwa petunjuk teknis dalam rangka
pelaksanaan Pemilihan Pangulu Serentak
diatur lebih lanjut dalam keputusan Bupati
Simalungun;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Bupati Simalungun
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Pemilihan Pangulu Serentak;
Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun

1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom
Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan
Daerah Propinsi Sumatera Utara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1092);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80
Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun
2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 157);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82
Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 4)
Menteri Dalam Negeri Nomor 66 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala
Desa (Berita Negara Republik Indonesia
8. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun
Nomor 2 Tahun 2016 tentang Nagori
(Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun
Tahun 2016 Nomor 2 Seri D Nomor 2)
Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun
Nomor 2 Tahun 2016 tentang Nagori
9. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 1 Tahun 2022

tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2022
10. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun
Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Simalungun Tahun Anggaran
2022 (Lembaran Daerah Kabupaten
Simalungun Tahun 2022 Nomor 4);
11. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 24
Tahun 2016 tentang Rincian Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Pada Organisasi DinasDinas
Daerah Kabupaten Simalungun
(Berita Daerah Kabupaten Simalungun
Tahun 2016 Nomor 284) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Bupati Simalungun Nomor 42
Tahun 2019 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Bupati Simalungun
Nomor 24 Tahun 2016 tentang Rincian
Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Pada
Organisasi Dinas-Dinas Daerah Kabupaten
Simalungun (Berita Daerah Kabupaten
Simalungun Tahun 2019 Nomor 413);
Tahun 2022 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Simalungun Tahun Anggaran 2022 (Berita
Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2022
Nomor 518) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Bupati Simalungun Nomor 15 Tahun 2022
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Bupati Simalungun Nomor 1 Tahun 2022
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Simalungun
Tahun Anggaran 2022 (Berita Daerah
Kabupaten Simalungun Tahun 2022 Nomor
532);
Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan Pangulu (Berita Daerah Kabupaten
Simalungun Tahun 2022 Nomor
546);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI SIMALUNGUN
TENTANG PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PEMILIHAN PANGULU
SERENTAK.
KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Pemilihan Pangulu
Serentak yang selanjutnya disebut
Petunjuk Teknis, beserta Daftar Format
Administrasi sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Bupati
Simalungun ini.
KEDUA : Petunjuk Teknis dan Contoh Format

Administrasi sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU digunakan sebagai acuan
dan pedoman bagi penyelenggara Pemilihan
Pangulu Serentak di Kabupaten Simalungun.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pamatang Raya
BUPATI SIMALUNGUN,
RADIAPOH HASIHOLAN SINAGA

p
ada tanggal 18 November 2022
LAMPIRAN I KEPUTUSAN BUPATI SIMALUNGUN
Nomor : 188.45/ 19493 /11.1/2022
Tanggal : 18 November 2022
Tentang : Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pemilihan
Pangulu Serentak
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PEMILIHAN PANGULU SERENTAK
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Desa adalah Nagori, yang selanjutnya disebut Nagori, adalah

kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat,
hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati
dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Penyelenggaraan pemerintahan Nagori dilaksanakan oleh Pemerintah
Nagori yaitu Pangulu (Kepala Desa) dan dibantu oleh Tungkat Nagori
(Perangkat Desa). Pangulu memiliki tugas yaitu menyelenggarakan
pemerintahan Nagori, melaksanakan pembangunan Nagori,
pembinaan kemasyarakatan Nagori dan pemberdayaan masyarakat
Nagori.
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa, diatur bahwa Pangulu dipilih secara langsung oleh masyarakat
Nagori melalui sebuah proses Pemilihan Pangulu yang bersifat
langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil (LUBER JURDIL).
Pelaksanaan pemilihan Pangulu dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan
tingkat Nagori. Calon Pangulu yang memperoleh suara terbanyak
ditetapkan sebagai Calon Pangulu Terpilih oleh Panitia Pemilihan di
Nagori dan untuk selanjutnya disahkan, diangkat oleh Bupati sebagai
Pangulu untuk masa jabatan 6 (enam) tahun terhitung sejak dilantik
dan pengucapan sumpah/janji sebagai Pangulu.
Bupati Simalungun Radiapoh Hasiholan Sinaga, S.H, M.H telah

menerbitkan Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun 2022
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu. Sebagai turunan
dari peraturan tersebut, maka diperlukan sebuah petunjuk teknis
yang akan menjadi acuan dan pedoman bagi seluruh pihak yang akan
terlibat dalam pelaksanaan Pemilihan Pangulu serentak di Kabupaten
Simalungun.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
-1-
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
tentang Nagori, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2 Tahun 2022 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor
2 Tahun 2016 tentang Nagori;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana telah diubah beberapa kali,
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
6. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun 2022 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu.
C. Tujuan
Tujuan penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pemilihan
Pangulu Serentak ini adalah sebagai acuan dan pedoman bagi Panitia
Pemilihan Kabupaten, Panitia Pengawas Kecamatan, Panitia Pemilihan
Nagori, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS),
Pangulu/Penjabat Pangulu dan Maujana Nagori dalam melaksanakan
ketentuan pelaksaan Pemilihan Pangulu sebagaimana yang telah
diatur dalam Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun 2022
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu.
BAB II PENYELENGGARA PEMILIHAN PANGULU SERENTAK
A. Panitia Pemilihan Kabupaten

1. Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten.
2. Dalam kondisi bencana Covid19, Panitia Pemilihan Kabupaten
terdiri dari:
a. unsur forum koordinasi pimpinan daerah yaitu Bupati,
pimpinan DPRD, pimpinan kepolisian, pimpinan kejaksaan,
pimpinan satuan teritorial Tentara Nasional Indonesia di
daerah;
b. unsur organisasi perangkat daerah; dan
c. unsur satuan tugas penanganan Corona Virus Disease 2019
daerah.
3. Panitia Pemilihan Kabupaten mempunyai tugas meliputi:
-2-
a. merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan
semua tahapan pelaksanaan pemilihan di daerah;
b. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Pangulu
terhadap Panitia Pengawas Kecamatan, Panitia Pemilihan dan
KPPS;
c. melaksanakan seleksi tambahan dan menetapkan hasil
seleksi tambahan bagi Nagori dengan Bakal Calon Pangulu
yang lebih dari 5 (lima) orang;
d. menetapkan jumlah surat suara dan kotak suara;
e. memfasilitasi pencetakan surat suara dan pembuatan kotak
suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;
f. menyampaikan surat suara dan kotak suara dan
perlengkapan pemilihan lainnya kepada Panitia Pemilihan;
g. memfasilitasi penyelesaian sengketa hasil pemilihan Pangulu
di daerah;
h. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan;
dan
i. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan
dengan Keputusan Bupati.
B. Panitia Pengawas Kecamatan

1. Bupati membentuk Panitia Pengawas Kecamatan yang
berkedudukan di Kecamatan.
2. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, Panitia Pengawas
sebanyak 7 (tujuh) orang, yang terdiri dari:
a. camat sebagai Ketua;
b. sekretaris Camat atau Pejabat Struktural lainnya sebagai
Sekretaris.
c. unsur Koramil 1 (satu) orang yaitu Danramil sebagai anggota;
d. unsur Polsek 1 (satu) orang yaitu Kapolsek sebagai anggota;
e. unsur UPTD Dinas Kesehatan/Puskesmas 1 (satu) orang
yaitu Kepala Puskesmas sebagai anggota; dan
f. unsur pegawai kantor Kecamatan 2 (dua) orang sebagai
anggota.
3. Panitia Pengawas mempunyai tugas dan wewenang :
a. mengawasi semua tahapan penyelenggaraan pemilihan
Pangulu di tingkat Kecamatan;
b. memfasilitasi penyelesaian pelaporan/pengaduan pelanggaran
administrasi yang terjadi dalam tahapan pembentukan
panitia pemilihan, tahapan pencalonan dan tahapan
penetapan pemilih; dan
c. memberikan sanksi berupa peringatan tertulis apabila
pelaksana kampanye melanggar larangan;
d. sosialisasi dan edukasi protokol kesehatan dalam
pelaksanaan pemilihan pangulu kepada Panitia Pemilihan di
Nagori, Calon Pangulu, masyarakat nagori dan satuan tugas
penanganan Corona Virus Disease 2019 Nagori serta unsur
terkait lainnya;
e. mengawasi penerapan protokol kesehatan dalam pemilihan
Pangulu; dan
-3-
f. menyampaikan hasil pengawasan penerapan protokol
kesehatan dalam Pemilihan Pangulu kepada Ketua Panitia
Pemilihan Kabupaten.
4. Panitia Pengawas berkewajiban :
a. memperlakukan Calon Pangulu secara adil dan setara;
b. menyampaikan laporan hasil pengawasan pemilihan kepada
Panitia Pemilihan Kabupaten.
C. Panitia Pemilihan
Penyelenggara dan pelaksana pemilihan Pangulu serentak di tingkat
Nagori adalah Panitia Pemilihan tingkat Nagori yang selanjutnya
disebut dengan Panitia Pemilihan.
C.1. Pembentukan Panitia Pemilihan

1. Maujana Nagori membentuk Panitia Pemilihan yang bersifat
mandiri dan tidak memihak.
2. Maujana Nagori membentuk dan menetapkan Panitia Pemilihan
melalui Musyawarah Nagori.
3. Pembentukan Panitia Pemilihan ditetapkan dengan Keputusan
Maujana Nagori.
4. Panitia Pemilihan setelah ditetapkan dalam Musyawarah Nagori
diambil sumpahnya.
5. Sebelum melaksanakan tugas, Panitia Pemilihan mengucapkan
sumpah dan janji yang dipandu oleh Ketua Maujana Nagori secara
bergantian, dengan kata pendahuluan pengambilan sumpah.
6. Maujana Nagori menyampaikan secara tertulis mengenai
Kepanitian Pemilihan Pangulu di Nagori nya kepada Bupati c.q
DPMPN melalui Camat dengan melampirkan:
a. foto Copy SK Maujana Nagori tentang Pembentukan Panitia
Pilpanag,
b. foto Copy Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pilpanag,
dan
c. format Daftar Keanggotaan Panitia Pilpanag
7. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, pelaksanaan
pembentukan Panitia Pemilihan oleh Maujana Nagori dilakukan
dengan penerapan protokol kesehatan, yaitu:
a. melakukan pengukuran suhu tubuh bagi seluruh unsur
pelaksana paling tinggi 37,3° (tiga puluh tujuh koma tiga
derajat celcius);
b. penggunaan alat pelindung diri berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu dan/atau dengan
pelindung wajah serta sarung tangan sekali pakai;
c. tidak melakukan jabat tangan atau kontak fisik serta menjaga
jarak antara 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) meter;
d. menghindari terjadinya kerumunan baik di dalam maupun
luar ruangan;
e. penyediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir serta hand sanitizer di tempat penyelenggaraan;
-4-
f. melakukan penyemprotan disinfektan pada tempat
pelaksanaan penyelenggaraan sebelum dan setelah
pelaksanaan kegiatan;
g. penyusunan tata letak tempat duduk dengan penerapan jaga
jarak;
h. penyediaan sumber daya kesehatan sebagai antisipasi
keadaan darurat berupa obat, perbekalan kesehatan,
dan/atau personel yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas Penanganan Corona
Virus Disease 2019 Nagori;
C.2. Unsur dan Struktur Organisasi Panitia Pemilihan

1. Keanggotaan Panitia Pemilihan terdiri dari unsur Tungkat Nagori,
Pengurus Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPMN) dan tokoh
masyarakat yang merupakan penduduk Nagori tersebut, sebanyak
11 (sebelas) orang dalam 1 (satu) Nagori.
2. Pangulu atau Penjabat Pangulu, Ketua dan anggota Maujana
Nagori dilarang menjadi Panitia Pemilihan.
3. Susunan keanggotaan Panitia Pemilihan terdiri dari:
a. ketua merangkap anggota;
b. sekretaris merangkap anggota;
c. bendahara merangkap anggota; dan
d. anggota.
C.3. Tugas dan Kewajiban Panitia Pemilihan Pangulu

1. Dalam pelaksanaan tugas dan kewajibannya, Panitia Pemilihan
bertanggung jawab kepada Maujana Nagori.
2. Panitia Pemilihan mempunyai tugas :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, mengawasi,
menyelenggarakan dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan di Nagori;
b. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
c. mengadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon
Pangulu;
d. menetapkan Calon Pangulu yang telah
memenuhi persyaratan;
e. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon bagi
Calon Pangulu yang berhak dipilih;
f. mengumumkan nama-nama Calon Pangulu yang berhak
dipilih, kepada masyarakat di tempat-tempat umum yang
mudah di akses sesuai dengan kondisi sosial budaya
masyarakat setempat;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
i. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat
pemungutan suara;
j. menyampaikan surat suara, kotak suara dan perlengkapan
pemilihan ke TPS;
k. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara;
-5-
l. membentuk dan mengangkat Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) untuk tiap TPS dalam hal TPS
berjumlah lebih dari 1 (satu);
m. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
n. menetapkan Calon Pangulu terpilih;
o. membuat berita acara pemilihan;
p. melaporkan pelaksanaan proses pemilihan Pangulu kepada
Maujana Nagori; dan
q. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
3. Panitia Pemilihan berkewajiban :
a. memperlakukan Calon Pangulu secara adil dan setara, netral
serta tidak memihak kepada salah satu Calon Pangulu atau
kelompok tertentu;
b. merencanakan kebutuhan barang dan jasa berkaitan dengan
penyelenggaraan pemilihan;
c. menyampaikan laporan kepada Maujana Nagori untuk setiap
tahap pelaksanaan pemilihan dan menyampaikan informasi
kegiatannya kepada masyarakat;
d. memelihara arsip dan dokumen pemilihan;
e. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran pemilihan
Pangulu kepada Bupati melalui Maujana Nagori dan Camat;
f. melaksanakan semua tahapan pemilihan tepat waktu, kecuali
terjadi suatu hal yang membuat pemilihan Pangulu tersebut
ditunda.
C.4. Pemberhentian Panitia Pemilihan

1. Dalam hal terdapat anggota Panitia Pemilihan yang berhenti, maka
diganti dari unsur Tungkat Nagori atau pengurus lembaga
pemberdayaan masyarakat atau tokoh masyarakat yang
dituangkan dalam Keputusan Maujana Nagori.
2. Penggantian anggota Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud
pada angka (1) melalui Musyawarah Maujana Nagori.
3. Anggota Panitia Pemilihan yang berhenti sebagaimana dimaksud
pada angka (1) karena :
a. meninggal dunia;
b. atas pemintaan sendiri; atau
c. diberhentikan.
4. Anggota Panitia Pemilihan diberhentikan sebagaimana dimaksud
pada angka (3) huruf c, karena:
a. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau
berhalangan tetap;
b. berstatus tersangka dalam tindak pidana;
c. melanggar tugas dan kewajiban; atau
d. mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Pangulu.
BAB III TAHAPAN PENETAPAN PEMILIH
-6-
A. Persyaratan Pemilih
1. Penduduk Nagori yang akan menggunakan hak pilih harus
memenuhi syarat dan terdaftar sebagai pemilih dalam Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Pangulu di Nagori setempat.
2. Oleh karena itu diartikan bahwa apabila terdapat Penduduk
Nagori yang memenuhi syarat atau memiliki KTP Nagori setempat,
namun tidak terdaftar dalam DPT Pilpanag setempat, maka yang
bersangkutan tidak dapat menggunakan hak suaranya pada hari
pemungutan suara.
3. Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi
seluruh syarat sebagai berikut:
a. penduduk Nagori yang pada hari pemungutan suara
pemilihan Pangulu sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun
atau sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih;
b. berdomisili di Nagori setempat sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sebelum disahkannya DPS yang dibuktikan dengan
KTP atau surat keterangan domisili;
c. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
d. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
dan
e. bukan anggota TNI/POLRI.
4. Pemilih yang telah terdaftar dalam DPT dan memiliki KTP sebagai
penduduk Nagori setempat namun bertempat tinggal sementara di
luar Nagori karena alasan belajar atau bekerja, dapat
menggunakan hak pilih pada hari pemungutan suara.
5. Pemilih yang telah terdaftar dalam DPT dan ternyata tidak lagi
memenuhi syarat tidak dapat menggunakan hak memilih.
B. Penerapan Asas Domisili bagi Pemilih

1. Sebagaimana dijelaskan diatas, bahwa salah satu syarat Pemilih
adalah “berdomisili di Nagori setempat sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan, sebelum disahkannya DPS, yang dibuktikan dengan
KTP atau surat keterangan domisili”.
2. Apabila terdapat warga yang memiliki KTP Nagori setempat,
namun nyata-nyata sudah tidak bertempat tinggal lagi di Nagori
setempat, maka memenuhi syarat domisili untuk didaftarkan
sebagai Pemilih.
3. Apabila terdapat warga yang telah bertempat tinggal di Nagori
setempat lebih dari 6 bulan, dan telah mengurus surat keterangan
pindah dari domisili asal dan telah melaporkan kedatangannya ke
kantor Pangulu atau Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab.
Simalungun, namun KTP nya belum terbit, maka warga tersebut
dapat didaftarkan sebagai Pemilih, didukung dengan Surat
Keterangan Domisili dari Pangulu.
4. Bagi suami atau isteri yang menikah dengan penduduk Nagori
setempat dan telah bertempat tinggal di Nagori itu
sekurangkurangnya 6 (enam) bulan namun belum memiliki KTP
Nagori setempat, dapat didaftarkan sebagai Pemilih dibuktikan
dengan Surat keterangan domisili dari Pemerintah Nagori.
-7-
5. Apabila terdapat warga yang memiliki KTP Nagori setempat,
namun wilayah administrasi domisilinya telah berubah menjadi
kelurahan atau Nagori pemekaran, maka yang bersangkutan tidak
memenuhi syarat domisili sebagai Pemilih dalam Pilpanag di
Nagori sesuai KTP setempat.
6. Apabila terdapat warga yang berdomisili di Nagori setempat yang
dibuktikan dengan KTP Nagori setempat/surat keterangan domisili
namun ternyata berdomisili kurang dari 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya DPS, maka tidak memenuhi syarat sebagai Pemilih.
7. Apabila terdapat warga yang telah bertempat tinggal di Nagori
setempat lebih dari 6 bulan namun tidak memiliki KTP Nagori
setempat, maka tidak memenuhi syarat sebagai Pemilih.
C. Daftar Pemilih Sementara (DPS)

1. Penyusunan DPS dalam pelaksanaan Pemilihan Pangulu mengacu
pada DPT Pemilu terakhir.
2. DPT Pemilu terakhir harus dimutakhirkan dan divalidasi sesuai
dengan data penduduk Nagori oleh Panitia Pemilihan.
3. Panitia Pemilihan dapat meminta data penduduk Nagori dari
Pemerintah Nagori atau Disdukcapil Daerah.
4. Pemutakhiran dan validasi dilakukan karena:
a. memenuhi syarat usia pemilih, yang sampai dengan hari dan
tanggal pemungutan suara, sudah berumur 17 (tujuh belas)
tahun;
b. belum berumur 17 (tujuh belas) tahun tetapi sudah/pernah
menikah, yang dibuktikan paling sedikit dengan surat/buku
nikah dari Gereja/KUA atau Akta Kawin Disdukcapil;
c. telah meninggal dunia;
d. pindah domisili ke luar Nagori, yang dibuktikan dengan telah
terbitnya surat keterangan pindah atau KTP/KK luar Nagori;
e. belum terdaftar;
f. perubahan status dari anggota TNI/Polri menjadi masyarakat
sipil dan sebaliknya dari masyarakat sipil menjadi anggota
TNI/Polri.
5. Jangka waktu pemutakhiran dan validasi Daftar Pemilih
dilaksanakan sesuai dengan jadwal tahapan yang telah ditentukan
dari Panitia Pemilihan Kabupaten.
6. Setelah melakukan pemutakhiran dan validasi, selanjutnya Panitia
Pemilihan menyusun DPS dengan cara menyusun nama-nama
penduduk Nagori yang memenuhi syarat sebagai Pemilih, yang
bersumber dari:
a. DPT Pemilu terakhir yang telah dimutakhirkan, dan

b. data penduduk Nagori yang namanya belum/tidak tercantum
dalam DPT Pemilu terakhir.
7. Panitia Pemilihan melakukan penyusunan DPS berdasarkan
pengelompokan huta.
8. Penyusunan DPS menggunakan formulir DPS (Lampiran Model
B1-Pilpanag)
-8-
9. Panitia Pemilihan wajib memastikan bahwa Pemilih yang terdaftar
dalam DPS sudah memenuhi persyaratan sebagai Pemilih.
10. DPS yang telah disusun selanjutnya ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan dalam sebuah Rapat Pleno yang selanjutnya hasil
penetapan tersebut dituangkan dalam Berita Acara Penetapan
DPS. (Lampiran Model B2-Pilpanag).
11. Setelah ditetapkan, Panitia Pemilihan menyusunan pengumuman
DPS (Lampiran Model B3-Pilpanag) dengan melampirkan salinan
DPS untuk diumumkan dan ditempelkan di beberapa tempat
strategis yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
12. Jangka waktu pengumuman DPS selama 3 (tiga) hari.
D. Perbaikan Daftar Pemilih Sementara (DPS)

1. Dalam jangka waktu 3 hari selama pengumuman DPS, Pemilih
atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan
mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya, yang
dibuktikan dengan fotokopi KTP/KK/Akta Lahir.
2. Selain usul perbaikan diatas, Pemilih atau anggota keluarga dapat
memberikan informasi yang meliputi:
a. pemilih yang terdaftar dalam DPS sudah meninggal dunia,
yang dibuktikan dengan fotokopi akta/surat keterangan
kematian;
b. pemilih yang terdaftar dalam DPS tidak lagi berdomisili di
Nagori tersebut, yang dibuktikan dengan fotokopi surat
keterangan pindah/KTP luar Nagori;
c. pemilih yang terdaftar dalam DPS mengalami gangguan
jiwa/ingatan, yang dibuktikan dengan fotokopi surat
kesehatan jiwa dari instansi yang berwenang; atau
d. pemilih yang terdaftar dalam DPS telah menjadi anggota
TNI/Polri, yang dibuktikan dengan fotokopi kartu anggota
TNI/Polri;
e. pemilih terdaftar ganda dalam DPS.
3. Dalam hal usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud
pada angka (1) dan angka (2) diterima, maka Panitia Pemilihan
segera mengadakan perbaikan DPS dengan memberikan catatan
dalam kolom keterangan dan dibubuhi paraf Ketua Panitia
Pemilihan.
4. Apabila setelah dilakukan perbaikan dan terdapat perbedaan
jumlah Pemilih dalam DPS sebelum dan sesudah perbaikan, maka
jumlah Pemilih DPS yang digunakan sebagai dasar penyusunan
DPT adalah jumlah pemilih dalam DPS perbaikan.
E. Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
1. Penduduk Nagori yang memenuhi syarat sebagai Pemilih namun
tidak terdaftar namanya dalam DPS wajib secara aktif melaporkan
kepada Panitia Pemilihan melalui Gamot dengan melampirkan alat
bukti, antara lain:
a. fotokopi KTP/KK/Ijazah/Akta lahir bagi yang sudah/akan
berumur 17 (tujuh belas) tahun pada saat tanggal
pemungutan suara;
-9-
b. akta/surat nikah atau surat keterangan lainnya bagi yang
sudah/pernah kawin dibawah umur 17 (tujuh belas) tahun;
c. Surat keterangan pensiun atau dokumen sejenis bagi
pensiunan TNI/Polri;
d. surat keterangan sehat jiwa atau dokumen sejenis bagi
penduduk yang telah/pernah dirawat dan dinyatakan sehat
dari gangguan jiwa/ingatan.
e. surat keterangan domisili dari Pemerintah Nagori bagi suami
atau isteri yang menikah dengan penduduk Nagori setempat
dan telah bertempat tinggal di Nagori sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan namun belum memiliki KTP Nagori setempat.
2. Pemilih sebagaimana dimaksud pada angka (1) didaftarkan sebagai
Pemilih tambahan oleh Panitia Pemilihan dalam DPTb.
3. Penyusunan DPTb menggunakan formulir DPTb (Lampiran Model
B4-Pilpanag).
4. Pelaporan, pencatatan dan penyusunan Pemilih tambahan dalam
DPTb dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) hari setelah
berakhirnya masa pengumuman DPS.
5. Panitia Pemilihan melakukan penetapan Daftar Pemilih Tambahan
(DPTb) melalui sebuah rapat pleno yang selanjutnya hasil
penetapan tersebut dituangkan dalam Berita Acara Penetapan
DPTb (Lampiran Model B5-Pilpanag).
6. DPTb yang telah ditetapkan selanjutnya dibuatkan salinannya
untuk diumumkan oleh Panitia Pemilihan (lampiran Model
B6Pilpanag) dan ditempelkan di beberapa tempat strategis yang
mudah dijangkau oleh masyarakat.
7. Jangka waktu pengumuman DPTb, dilaksanakan selama 3 (tiga)
hari terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan DPTb.
F. Daftar Pemilih Tetap (DPT)

1. DPS perbaikan dan DPTb menjadi sumber dalam menyusun DPT
Pilpanag.
2. Jumlah dan nama Pemilih dalam DPS perbaikan serta jumlah dan
nama Pemilih dalam DPTb ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
sebagai jumlah dan nama Pemilih yang akan dimasukkan ke
dalam DPT Pilpanag.
3. Penetapan tersebut dilakukan dalam rapat pleno yang dihadiri
oleh Calon Pangulu dan dituangkan dalam formulir Berita Acara
Penetapan DPT (Lampiran Model B7-Pilpanag).
4. Setelah dituangkan dalam berita acara, Panitia Pemilihan segera

memindai (scan) Berita Acara Penetapan DPT masing-masing
Nagori dan mengirimkan softfile hasil pindaian/scanning ke Panitia
Pemilihan Kabupaten melalui aplikasi WhatsApp (WA) di Nomor
0821.6562.4157. (Format nama file: B5-(NamaKecamatan)
(NamaNagori). Contoh: B4-SIANTAR-RAMBUNGMERAH).
5. Setelah ditetapkan, nama Pemilih yang ada dalam DPS dan DPTb
harus digabungkan menjadi satu ke dalam formulir DPT Pilpanag
dan dikelompokkan menurut huta domisili Pemilih.
-10-
6. DPT Pilpanag yang sudah ditetapkan wajib diketahui oleh semua
Calon Pangulu dengan cara membubuhi tanda tangan pada kolom
yang disediakan pada lembar DPT Pilpanag (Lampiran Model
B8Pilpanag).
7. Dalam hal Calon Pangulu tidak membubuhkan tanda tangan pada
lembar DPT, maka DPT tetap dinyatakan sah.
8. DPT Pilpanag yang telah ditetapkan, selanjutnya dibuatkan
salinannya dan diperbanyak untuk diumumkan (Lampiran Model
B9-Pilpanag) dengan menempelkannya di beberapa tempat yang
strategis di Nagori untuk diketahui oleh masyarakat.
9. Panitia Pemilihan melaporkan secara tertulis kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten melalui Panitia Pengawas Kecamatan
mengenai penetapan DPT dengan melampirkan fotokopi Berita
Acara Penetapan DPT.
10. DPT yang telah disahkan oleh Panitia Pemilihan tidak dapat
diubah, kecuali terdapat Pemilih yang meninggal dunia, maka
Panitia Pemilihan membubuhkan catatan “meninggal dunia” dan
dibubuhi paraf ketua Panitia Pemilihan pada kolom keterangan di
DPT.
11. Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia Pemilihan
menggandakan salinan DPT Pilpanag yang dapat digunakan
untuk:
a. bahan penyusunan jumlah surat undangan,
b. bahan penyusunan kebutuhan surat suara,
c. digunakan sebagai daftar hadir pada hari pemungutan suara,
dan/atau
d. untuk keperluan pemungutan suara di Tempat Pemungutan
Suara (TPS).
BAB IV TAHAPAN PENCALONAN PANGULU
A. Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi Persyaratan Calon

Pangulu
A.1. Calon Pangulu wajib memenuhi persyaratan :

1. Warga negara Republik Indonesia;
2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
4. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama
atau sederajat;
5. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat
mendaftar;
6. Bersedia dicalonkan menjadi Pangulu;
-11-
7. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
8. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan
pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulangulang;
9. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10. Berbadan sehat;
11. Tidak pernah menjabat sebagai Pangulu atau Kepala Desa atau
sebutan lainnya selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik secara
berturut-turut atau tidak berturut-turut di wilayah Republik
Indonesia;
12. Bukan anggota TNI/Polri;
13. Bukan Penjabat Pangulu atau anggota Maujana Nagori; dan
14. Memenuhi kelengkapan administrasi persyaratan pencalonan
Pangulu.
A.2. Kelengkapan administrasi persyaratan, meliputi;

1. Surat permohonan/lamaran pencalonan Pangulu diajukan kepada
Maujana Nagori melalui Panitia Pemilihan ditulis tangan dengan
tinta hitam diatas kertas bermaterai Rp.10.000,- dengan tembusan
kepada Camat dan Bupati (Lampiran Model A1-Pilpanag);
2. Surat pernyataan dari yang bersangkutan di kertas bersegel atau
bermaterai Rp 10.000 (Lampiran Model A2-Pilpanag), yang
menyatakan:
a. bersedia dicalonkan menjadi Pangulu;
b. tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan

sebagai Calon Pangulu; dan
c. bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di
Nagori jika mengundurkan diri sebagai Calon Pangulu.
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari
yang bersangkutan dan diketahui oleh pemuka agama Bakal Calon
Pangulu; (Lampiran Model A3-Pilpanag)
4. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang menyatakan tidak
pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih dan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap;
5. Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang menyatakan tidak
sedang menjalani proses hukum atau penuntutan;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres wilayah
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu;
-12-
7. Surat keterangan berbadan sehat dan bersih narkoba dari dokter
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Simalungun;
8. Surat pernyataan dari Bakal Calon Pangulu dan surat keterangan
dari Organisasi perangkat daerah yang membidangi pemerintahan
Nagori/Desa di wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon
Pangulu, yang menyatakan/menerangkan tidak pernah menjabat
sebagai Pangulu/Kepala Desa atau sebutan lainnya selama 3 (tiga)
kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak
berturutturut;
9. Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang (sebagaimana
yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat
Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat
Tanda Tamat Belajar Dan Penerbitan Surat Keterangan Pengganti
Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar Dan
Menengah, dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 11 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah,
Fotokopi Sertifikat Profesi, Fotokopi Surat Keterangan Pengganti
Ijazah/Sertifikat Profesi, Dan Penerbitan Surat Keterangan
Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi Lulusan Perguruan Tinggi;
10. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon
Pangulu;
11. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu;
12. Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat

keputusan dan/atau dokumen tentang pengalaman bekerja di
lembaga pemerintahan bagi yang pernah bekerja di lembaga
pemerintahan; (Lampiran Model A4-Pilpanag)
13. Pasfoto berwarna terbaru berlatar putih ukuran 4x6 cm sebanyak
6 (enam) lembar;
14. Melampirkan naskah visi dan misi yang dibuat oleh Bakal Calon
Pangulu;
15. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Aparatur Sipil
Negara (ASN);
16. Surat pengunduran diri dari anggota TNI/Polri bagi anggota
TNI/Polri aktif atau surat keputusan pensiun bagi pensiunan
anggota TNI/Polri;
17. Surat keterangan penyelesaian tindak lanjut temuan dari
Inspektorat Daerah bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu yang
di periode sebelumnya menjabat sebagai Pangulu;
18. Surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Nagori (LPPN) Akhir Masa Jabatan dari organisasi
perangkat daerah yang membidangi urusan pemerintahan
Nagori/Desa, bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu yang
diperiode sebelumnya menjabat sebagai Pangulu/Kepala Desa;
-13-
19. Surat izin cuti yang diberikan Camat atas nama Bupati bagi
Tungkat Nagori;
20. Surat izin dari pimpinan perusahaan BUMN/BUMD bagi karyawan
BUMN/BUMD;
21. Surat pernyataan bersedia mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik (pada saat penyampaian visi dan misi atau
kampanye) bahwa pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang, bagi Bakal Calon Pangulu yang pernah
dipidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun dan telah
melewati 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara.
(Lampiran Model A5-Pilpanag)
A.3. Penyerahan Kelengkapan administrasi persyaratan

1. Kelengkapan administrasi persyaratan wajib dipenuhi oleh Bakal
Calon Pangulu pada saat melakukan pendaftaran bakal Calon
Pangulu dan dibuatkan dalam 2 (dua) rangkap dan di jilid, dengan
ketentuan:
a. 1 (satu) jilid berkas kelengkapan dengan stempel dan
tandatangan basah (untuk arsip Panitia Pilpanag), dan
b. 1 (satu) jilid fotokopi berkas kelengkapan (untuk arsip Panitia
Pemilihan Kabupaten).
2. Apabila sampai batas waktu pendaftaran bakal calon, kelengkapan
administrasi persyaratan tidak dipenuhi, maka Bakal Calon
Pangulu dinyatakan gugur.
B. Ketentuan Khusus Pencalonan Pangulu

B.1. Calon Pangulu dari Pangulu
1. Pangulu yang akan mencalonkan diri kembali, diberi cuti sejak
ditetapkan sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
2. Izin cuti diberikan oleh Camat atas nama Bupati.
3. Selama masa cuti, Pangulu dilarang menggunakan fasilitas
Pemerintah Nagori untuk kepentingan sebagai Calon Pangulu.
4. Dalam hal Pangulu mendapatkan cuti, Sekretaris Nagori
melaksanakan tugas dan kewajiban Pangulu.
B.2. Calon Pangulu dari Tungkat Nagori

1. Tungkat Nagori yang mencalonkan diri dalam pemilihan Pangulu
diberi cuti terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai
Bakal Calon Pangulu sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
2. Izin cuti diberikan oleh Camat atas nama Bupati.
3. Tugas Tungkat Nagori dirangkap oleh Tungkat Nagori lainnya yang
ditetapkan dengan keputusan Pangulu.
4. Dalam hal Tungkat Nagori terpilih dan diangkat menjadi Pangulu,
yang bersangkutan diberhentikan dari jabatannya sebagai Tungkat
Nagori.
-14-
5. Tungkat Nagori yang tidak terpilih menjadi Pangulu, dapat
diangkat kembali oleh Pangulu setelah dikonsultasikan dengan
Camat atas nama Bupati.
B.3. Calon Pangulu dari Maujana Nagori

1. Bagi anggota Maujana Nagori yang telah ditetapkan sebagai Calon
Pangulu, wajib diberhentikan dari keanggotaan Maujana Nagori.
2. Dalam hal anggota maujana telah diberhentikan, maka segera
dilakukan pergantian antar waktu anggota Maujana Nagori sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
B.4. Calon Pangulu dari ASN /Karyawan BUMN/BUMD

1. Aparatur Sipil Negara (ASN) yang mencalonkan diri dalam
pemilihan Pangulu harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat
pembina kepegawaian (Bupati).
2. ASN yang sedang menjabat sebagai Penjabat Pangulu harus
mengundurkan diri dari jabatannya sebagai Penjabat Pangulu.
3. Karyawan Badan Usaha Milik Negara/Daerah (BUMN/BUMD)
harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat/pimpinan
BUMN/BUMD.
4. Dalam hal pegawai ASN terpilih dan diangkat menjadi Pangulu,
yang bersangkutan dibebaskan sementara dari jabatannya selama
menjadi Pangulu tanpa kehilangan hak sebagai ASN.
5. ASN yang terpilih dan diangkat menjadi Pangulu berhak
mendapatkan tunjangan Pangulu dan penghasilan lainnya yang
sah.
C. Pendaftaran Calon Pangulu
1. Setelah terbentuknya Panitia Pemilihan dan terlaksananya
bimbingan teknis bagi Panitia Pemilihan, Panitia Pemilihan
mengumumkan dan menerima pendaftaran Calon Pangulu.
2. Proses pembukaan pendaftaraan calon pangulu ditetapkan dalam
sebuah rapat pleno dan dituangkan dalam Berita Acara
Pembukaan Pendaftaran Calon Pangulu (Lampiran Model C1-
Pilpanag).
3. Panitia Pemilihan wajib mengumumkan secara tertulis dan
terbuka di beberapa tempat strategis Pengumuman mengenai
penjaringan dan pendaftaran Calon Pangulu (Lampiran Model
C2Pilpanag), disertai informasi yang memuat antara lain:
a. waktu dimulai dan berakhirnya pendaftaran calon;
b. persyaratan dan kelengkapan administrasi persyaratan; dan
c. tempat pendaftaran bakal calon.
4. Bakal Calon Pangulu mendaftarkan diri secara langusung dan
membawa seluruh kelengkapan administrasi persyaratan kepada
Panitia Pemilihan.
5. Pada saat Bakal Calon mendaftarkan diri, Panitia Pemilihan
melakukan penelitian kelengkapan berkas, yaitu untuk menilai
apakah berkas administrasi bakal calon sudah lengkap (L) atau
tidak lengkap (TL).
-15-
6. Panitia Pemilihan menyerahkan tanda bukti pendaftaran dan
penerimaan berkas kelengkapan, yang dibuat dalam rangkap 2
(dua) dengan ketentuan masing-masing rangkap untuk Bakal
Calon dan untuk arsip Panitia Pemilihan. (Lampiran Model
C3Pilpanag)
7. Apabila sampai batas waktu pendaftaran bakal calon, kelengkapan
administrasi persyaratan tidak dipenuhi, maka Bakal Calon
Pangulu dinyatakan gugur oleh Panitia Pemilihan.
8. Masa pengumuman dan pendaftaran Calon Pangulu selama 9
(sembilan) hari (sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh Panitia
Kabupaten).
9. Penutupan Pendaftaran dituangkan dalam berita acara penutupan
pendaftaran bakal calon. (Lampiran Model C4-Pilpanag)
10. Dalam masa bencana nonalam Covid19, pelaksanaan tahapan
pendaftaran calon dilakukan dengan penerapan protokol
kesehatan.
D. Penelitian Keabsahan dan Klarifikasi Berkas Kelengkapan Persyaratan

1. Apabila setelah ditutupnya Tahapan Pendaftaran, terdapat Bakal
Calon Pangulu yang mendaftar berjumlah paling sedikit 2 (dua)
orang, maka Panitia Pemilihan melakukan penyaringan Bakal
Calon.
2. Panitia Pemilihan melakukan penyaringan Bakal Calon Pangulu
melalui penelitian terhadap keabsahan berkas kelengkapan
administrasi persyaratan bakal calon.
3. Dalam melakukan penelitian keabsahan berkas kelengkapan,
panitia meneliti apakah berkas kelengkapan tersebut sudah sah
atau tidak sah.
4. Panitia Pemilihan melakukan penelitian keabsahan berkas
kelengkapan administrasi dengan cara mengisi Blanko Penelitian
Keabsahan Berkas Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal
Calon Pangulu (Lampiran Model C5-Pilpanag).
5. Dalam hal Panitia Pemilihan menemukan keraguan mengenai
keabsahan berkas kelengkapan administrasi, Panitia Pemilihan
dapat melakukan klarifikasi pada Bakal Calon Pangulu dan/atau
kepada instansi yang berwenang.
6. Panitia Pemilihan dapat melakukan klarifikasi kepada Bakal Calon
Pangulu dengan cara meminta Bakal Calon Pangulu untuk hadir
dan membawa dokumen asli agar Panitia Pemilihan melakukan
perbandingan dan/atau pencocokan data informasi pada dokumen
yang diragukan.
7. Panitia Pemilihan dapat melakukan klarifikasi kepada
Pejabat/Instansi yang berwenang untuk mendapatkan informasi
atau surat keterangan dari Pejabat/Instansi tersebut terkait
berkas/dokumen yang diragukan.
8. Panitia Pemilihan melakukan penelitian keabsahan dan klarifikasi
berkas kelengkapan administrasi Bakal Calon paling lambat 5
(lima) hari sejak ditutupnya masa pendaftaran Bakal Calon
Pangulu.
-16-
E. Perbaikan Berkas Kelengkapan Administrasi Persyaratan
1. Apabila berdasarkan hasil penelitian keabsahan, terdapat salah
satu atau beberapa Bakal Calon yang berkas kelengkapannya
ternyata tidak sah (tidak absah), maka Panitia Pemilihan
memberitahukan secara tertulis kepada Bakal Calon tersebut
(Lampiran Model C6-Pilpanag) untuk melakukan perbaikan berkas
kelengkapan administrasi yang tidak sah tersebut disertai dengan
informasi batas waktu perbaikan berkas.
2. Jangka waktu bagi Bakal Calon Pangulu melakukan perbaikan
berkas kelengkapan yang tidak sah adalah paling lambat 5 (lima)
hari setelah selesainya jangka waktu penilaian keabsahan dan
klarifikasi berkas kelengkapan.
3. Jika dalam batas waktu yang ditentukan ternyata Bakal Calon
Pangulu belum menyampaikan berkas yang sah (absah), maka
Bakal Calon Pangulu dinyatakan tidak memenuhi syarat oleh
Panitia Pemilihan.
4. Pada proses akhir tahapan penelitian keabsahan berkas
kelengkapan, apabila hasil akhir dari penelitian tersebut
menunjukkan terdapat 2 – 5 orang bakal calon yang memenuhi
persyaratan keabsahan,
5. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian keabsahan berkas
kelengkapan, terdapat Bakal Calon yang mememenuhi persyaratan
keabsahan berkas berjumlah 2 (dua) sampai 5 (lima) orang, maka
hasil penelitian keabsahan tersebut dituangkan dalam Berita
Acara Hasil Penelitian Keabsahan Berkas Kelengkapan
Administrasi Persyaratan Bakal Calon Pangulu (Lampiran Model
C7–Pilpanag), dan selanjutnya Panitia Pemilihan melakukan
Penetapan Calon Pangulu. (Lanjut ke bagian F. Penetapan Calon
Pangulu dan Pengundian Nomor Urut);
kelengkapan, terdapat Bakal Calon yang memenuhi persyaratan
keabsahan berkas berjumlah lebih dari 5 (lima) orang, maka hasil
penelitian keabsahan tersebut dituangkan dalam Berita Acara
Hasil Penelitian Keabsahan Berkas Kelengkapan Administrasi
Persyaratan Bakal Calon Pangulu (Lampiran Model C7–Pilpanag)
maka selanjutnya Panitia Pemilihan menyampaikan nama-nama
Bakal calon yang berjumlah lebih dari 5 (lima) orang tersebut ke
Panitia Pemilihan Kabupaten untuk dilakukan Tahapan Seleksi
Tambahan. (Lanjut ke bagian H. Seleksi Tambahan).
F. Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut.

1. Bakal Calon Pangulu yang ditetapkan sebagai Calon Pangulu yang
berhak dipilih paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5
(lima) orang.
2. Panitia Pemilihan menetapkan Bakal Calon Pangulu dimaksud
menjadi Calon Pangulu.
3. Penetapan Calon Pangulu oleh Panitia Pemilihan dilaksanakan
sesuai jadwal dan tahapan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Kabupaten.
-17-
4. Bakal Calon Pangulu yang akan ditetapkan menjadi Calon Pangulu
diundang kehadirannya oleh Panitia Pemilihan dalam Rapat
Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut. (Lampiran
Model C8-Pilpanag)
5. Penetapan Calon Pangulu disertai dengan penentuan tanda nomor
melalui undian nomor urut secara terbuka oleh Panitia Pemilihan
yang dihadiri oleh para Calon Pangulu.
6. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, pelaksanaan rapat
pengundian nomor urut dihadiri oleh:
a. calon Pangulu;
b. Panitia Pemilihan yang terdiri dari ketua, wakil ketua dan
anggota paling banyak 3 (tiga) orang;
c. 1 (satu) orang perwakilan Panitia Pemilihan Kabupaten;
d. 1 (satu) orang perwakilan Panitia Pengawas Kecamatan;
e. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di
bidang kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan
Corona Virus Disease 2019 Nagori; dan
f. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari lembaga
kemasyarakatan Nagori dan lembaga adat Nagori.
7. Nomor urut yang disediakan oleh Panitia Pemiilihan dan yang
dipilih oleh Calon Pangulu adalah sesuai jumlah Calon Pangulu.
Contohnya: Apabila Calon Pangulu berjumlah 3 orang, maka angka
yang diundi adalah Angka 1,2 dan 3.
8. Hasil rapat penetapan Calon Pangulu dituangkan dalam Berita
Acara Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut
(Lampiran Model C9-Pilpanag).
9. Nama Calon Pangulu dan Nomor Urut yang telah ditetapkan
selanjutnya disusun dalam Daftar Calon Pangulu (Lampiran Model
C10-Pilpanag).
10. Setelah dituangkan dalam berita acara, diminta kepada Panitia
Pemilihan untuk segera memindai/men-scan Berita Acara
Penetapan Calon Pangulu dan Daftar Calon Pangulu dan
mengirimkan softfile hasil pindaian/scanning ke Panitia Pemilihan
Kabupaten melalui aplikasi WhatsApp (WA) di Nomor
0821.6562.4157. (Contoh Format nama file: C9-
SIANTARRAMBUNGMERAH / C10-SIANTAR-RAMBUNGMERAH).
11. Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut selanjutnya ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan dalam Surat Keputusan Panitia Pemilihan
tentang Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut. (Lampiran
Model C11-Pilpanag)
12. Panitia Pemilihan memberitahukan secara tertulis kepada Panitia
Pengawas Kecamatan dan Panitia Pemilihan Kabupaten (Lampiran
Model C12-Pilpanag) mengenai penetapan Bakal Calon Pangulu
menjadi Calon Pangulu, disertai lampiran berupa salinan/fotokopi:
a. berita Acara Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut,
b. daftar Calon Pangulu, dan
c. SK Ketua Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Pangulu
dan Nomor Urut.
G. Perpanjangan Masa Pendaftaran.
-18-
1. Perpanjangan masa pendaftaran dilakukan dengan ketentuan:
a. apabila hingga pada saat ditutupnya pendaftaran, Bakal
Calon Pangulu yang mendaftar kurang dari 2 (dua) orang;
atau
b. apabila setelah dilakukan penelitian keabsahan berkas
administrasi dan bakal calon yang memenuhi keabsahan
berkas administrasi kurang dari 2 (dua) orang.
2. Panitia Pemilihan mengulang kembali proses pendaftaran,
penelitian dan klarifikasi, penetapan dan pengumuman Calon
Pangulu paling lama 20 (dua puluh) hari, dengan pembagian
waktu secara berurutan:
a. perpanjangan masa pendaftaran selama 9 (sembilan) hari;
b. penelitian keabsahan dan klarifikasi berkas selama 5 (lima)
hari;
c. perbaikan berkas selama 5 (lima) hari; dan
d. penetapan dan pengumuman Calon Pangulu selama 1 (satu)
hari.
3. Penetapan dilakukannya perpanjangan masa pendaftaran
dituangkan dalam Berita Acara Perpanjangan Masa Pendaftaran
(Lampiran Model C13-Pilpanag).
4. Apabila pada saat berakhirnya perpanjangan masa pendaftaran,

jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar paling sedikit
berjumlah 2 (dua) orang, maka dilanjutkan ke tahapan
penelitian/klarifikasi dan perbaikan berkas.
5. Apabila pada saat berakhirnya perpanjangan masa pendaftaran,
Bakal Calon Pangulu yang mendaftar tetap berjumlah kurang dari
2 (dua) orang, maka pelaksanaan Pemilihan Pangulu di Nagori
tersebut ditunda dan dilanjutkan pada Pemilihan Pangulu
gelombang berikutnya.
6. Penutupan Perpanjangan Pendaftaran dituangkan dalam Berita
Acara Penutupan Perpanjangan Waktu Pendaftaran (Lampiran
Model C14-Pilpanag).
7. Apabila Bakal Calon Pangulu yang memenuhi persyaratan tetap
kurang dari 2 (dua) orang, maka pelaksanaan Pemilihan Pangulu
di Nagori tersebut ditunda dan dilanjutkan pada Pemilihan
Pangulu gelombang berikutnya.
8. Apabila terjadi kondisi seperti yang dimaksud pada angka 5 dan
angka 7 diatas, maka Maujana Nagori melaporkan secara tertulis
kepada Bupati melalui Camat (Lampiran Model C15-Pilpanag).
H. Seleksi Tambahan
kelengkapan administrasi, Bakal calon yang memenuhi
persyaratan lebih dari 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan
menyerahkan nama Bakal Calon Pangulu yang memenuhi
persyaratan beserta dengan kelengkapan persyaratan kepada
Panitia Pemilihan Kabupaten untuk dilaksanakan seleksi
tambahan.
-19-
2. Panitia Pemilihan melaporkan secara tertulis kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten nama-nama Bakal Calon Pangulu yang akan
mengikuti Seleksi Tambahan (Lampiran Model C16-Pilpanag) yang
disertai dengan lampiran berupa Berita Acara Hasil Penelitian
Keabsahan Berkas Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal
Calon Pangulu (Lampiran Model C7-Pilpanag).
3. Surat dan berita acara dimaksud pada angka 2 diatas agar terlebih
dahulu di-pindai/scan dan mengirimkan softfile dokumen tersebut
ke Panitia Pemilihan Kabupaten melalui aplikasi WhatsApp (WA)
ke nomor 0821.6562.4157. (contoh format nama file: C16-
SIANTAR-RAMBUNGMERAH).
4. Seleksi Tambahan dilaksanakan oleh Panitia
5. Panitia Pemilihan Kabupaten dapat membentuk dan menetapkan
tim seleksi tambahan yang terdiri dari anggota Panitia Pemilihan
Kabupaten dan/atau dari akademisi.
6. Pelaksanaan Seleksi tambahan meliputi:
a. ujian tertulis, dengan bobot 80%, dan
b. penilaian menggunakan kriteria pengalaman bekerja di
lembaga pemerintahan, tingkat pendidikan dan usia dengan
bobot 20%, dengan rincian skoring sebagai berikut:
NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
I. Pengalaman Bekerja di lembaga pemerintahan
Tidak Ada 0 Dibuktikan dengan
< 1 tahun 2 surat keputusan
1-5 tahun 4 pengangkatan dari
instansi yang
6-10 tahun 6
berwenang
11-15 tahun 8
>16 tahun 10
II. Tingkat Pendidikan
SMP/Sederajat 1 Dibuktikan dengan
SMA/Sederajat 2 legalisir ijazah
DI, DII, DIII 3 pendidikan terakhir
yang dilampirkan dalam
Strata 1/D IV 4
berkas pencalonan.
Strata 2/Strata 3 5
III. Usia
25 – 35 Tahun 5 Dihitung berdasarkan
36 – 45 Tahun 4 umur pada saat
46 – 55 Tahun 3 pendaftaran bakal calon
pangulu.
56 – 65 Tahun 2
>66 tahun 1
7. Waktu dan tempat pelaksanaan Seleksi Tambahan akan

diinformasikan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten kepada Panitia
Pemilihan Pangulu untuk diteruskan kepada masing-masing Bakal
Calon Pangulu yang akan mengikuti Seleksi Tambahan.
8. Setiap Bakal Calon Pangulu yang mengikuti Seleksi Tambahan
agar membawa Surat Pengantar dari Panitia Pemilihan Pangulu
(Lampiran Model C17-Pilpanag) membawa KTP/SIM dan Alat Tulis.
-20-
9. Panitia Pemilihan Kabupaten menetapkan hasil seleksi tambahan
Bakal Calon Pangulu dan penetapan tersebut bersifat final dan
mengikat.
10. Panitia Pemilihan Kabupaten menyampaikan penetapan hasil
seleksi tambahan kepada Panitia Pemilihan.
11. Berdasarkan penetapan hasil seleksi tambahan dari Panitia
Pemilihan Kabupaten, selanjutnya Panitia Pemilihan menetapkan
5 (lima) orang Bakal Calon Pangulu yang memperoleh nilai akhir
dari urutan nilai tertinggi ke-1 (satu) sampai ke-5 (lima) menjadi
Calon Pangulu.
12. Penetapan Calon Pangulu disertai dengan penentuan tanda nomor
melalui undian nomor urut secara terbuka oleh Panitia Pemilihan
yang dihadiri oleh para Calon Pangulu.
13. Hasil rapat penetapan Calon Pangulu dituangkan dalam Berita
Acara Penetapan Calon Pangulu (Lampiran Model C8-Pilpanag).
14. Nama Calon Pangulu dan Nomor Urut yang telah ditetapkan
selanjutnya disusun dalam Daftar Calon Pangulu (Lampiran Model
C10-Pilpanag).
15. Setelah dituangkan dalam berita acara, diminta kepada Panitia
Pemilihan untuk segera memindai/men-scan Berita Acara
Penetapan Calon Pangulu dan Daftar Calon Pangulu dan
mengirimkan softfile hasil pindaian/scanning ke Panitia Pemilihan
Kabupaten melalui aplikasi WhatsApp (WA) di Nomor
0821.6562.4157. (Contoh Format nama file: C8-
SIANTARRAMBUNGMERAH / C9-SIANTAR-RAMBUNGMERAH).
16. Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut selanjutnya ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan dalam Surat Keputusan Panitia Pemilihan
tentang Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut. (Lampiran
Model C11-Pilpanag)
17. Panitia Pemilihan memberitahukan secara tertulis kepada Panitia
Pengawas Kecamatan dan Panitia Pemilihan Kabupaten (Lampiran
Model C12-Pilpanag) mengenai penetapan Bakal Calon Pangulu
menjadi Calon Pangulu, disertai lampiran berupa salinan/fotokopi:
a. berita Acara Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut,
b. daftar Calon Pangulu, dan
c. SK Panitia Pemilihan tentang Penetapan Calon Pangulu dan
Nomor Urut.
I. Pengumuman Calon Pangulu

1. Panitia Pemilihan mengumumkan tentang nama dan nomor urut
Calon Pangulu yang telah ditetapkan, melalui media massa dan
atau papan pengumuman di tempat-tempat umum untuk
diketahui oleh masyarakat dalam jangka waktu mulai 1 (satu) hari
sejak tanggal ditetapkan.
2. Pengumuman Calon Pangulu memuat nomor urut, nama dan
gambar Calon Pangulu (Lampiran Model C18-Pilpanag).
3. Pengumuman Calon Pangulu bersifat final dan mengikat.
4. Apabila setelah ditetapkan, Calon Pangulu dilarang
mengundurkan diri.
-21-
5. Dalam hal setelah ditetapkan, terdapat Calon Pangulu yang
mengundurkan diri, meninggal dunia atau menderita sakit yang
tidak memungkinkan untuk melanjutkan tahapan pemilihan
sehingga Calon Pangulu yang akan dipilih berjumlah paling sedikit
1 (satu) orang, maka:
a. proses pemilihan tetap dilanjutkan dengan tidak mengubah
nomor urut yang telah ditetapkan; dan
b. nomor urut dan foto Calon Pangulu sebagaimana dimaksud
pada ayat ini yang terdapat dalam surat suara, ditutup
dengan kertas putih polos oleh Panitia Pemilihan.
6. Dalam hal setelah ditetapkan, terdapat Calon Pangulu yang
mengundurkan diri, meninggal dunia atau menderita sakit yang
tidak memungkinkan untuk melanjutkan tahapan pemilihan
sehingga Calon Pangulu yang akan dipilih tidak ada, maka
Maujana Nagori melaporkan kepada Bupati melalui Camat untuk
selanjutnya Bupati menunda pelaksanaan Pemilihan Pangulu di
Nagori tersebut dan dilaksanakan kembali pada Pemilihan Pangulu
gelombang berikutnya.
BAB V KAMPANYE dan MASA TENANG
A. Pelaksanaan Kampanye
1. Kampanye merupakan forum perkenalan diri dan penyampaian
visi dan misi atau program yang akan dilaksanakan apabila Calon
Pangulu terpilih menjadi Pangulu.
2. Visi merupakan keinginan yang ingin diwujudkan dalan jangka
waktu masa jabatan Pangulu.
3. Misi berisi program yang akan dilaksanakan dalam rangka
mewujudkan visi.
4. Calon Pangulu dapat melakukan kampanye sesuai dengan kondisi
sosial budaya masyarakat Nagori dan peraturan
perundangundangan.
5. Pelaksanaan kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) hari sebelum
dimulainya masa tenang (sesuai dengan Jadwal yang ditetapkan).
6. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta
bertanggungjawab.
7. Teknis Pelaksanaan kampanye yaitu mengenai pembagian
jadwal/waktu ataupun pembagian wilayah untuk masing-masing
Calon Pangulu, ditetapkan oleh Panitia Pemilihan, dengan
mengundang semua calon pangulu dan hasil kesepakatan
dituangkan dalam Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kampanye (Lampiran Model D1-Pilpanag).
8. Hari pertama kampanye diawali dengan melakukan deklarasi
pemilihan damai, dilanjutkan dengan kampanye sesuai dengan
jadwal pelaksanaan yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
9. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, pelaksanaan kegiatan
Kampanye dan Deklarasi Pemilihan Damai dilakukan dengan
penerapan Protokol Kesehatan, yaitu:
-22-
a. dilarang melaksanakan kegiatan bazar, konser, pertunjukan
seni budaya, pawai kendaraan bermotor serta kegiatan lomba
dan olahraga bersama;
b. pelaksanaan kampanye diutamakan menggunakan media
cetak dan media elektronik dan/atau media sosial;
c. dalam hal kampanye tidak dapat dilakukan sebagaimana
dimaksud pada huruf b, dapat dilaksanakan dengan
membatasi jumlah peserta yang hadir paling banyak 50 (lima
puluh) orang dengan tetap menerapkan protokol kesehatan;
d. pembagian bahan kampanye harus dalam keadaan bersih,
dibungkus dengan bahan yang tahan terhadap zat cair, telah
disterilisasi dan dapat disertai dengan identitas calon pangulu
berupa nama, gambar, nomor urut dan pesan calon pangulu;
e. bahan kampanye diutamakan berupa masker, sabun cair,
hand sanitizer, disinfektan berbasis alkohol 70% (tujuh puluh
persen) dan/atau klorin serta sarana cuci tangan; dan
f. calon Pangulu atau pelaksana kampanye yang positif terpapar
corona virus disease 2019 dilarang terlibat dalam kegiatan
kampanye.
g. kampanye dilaksanakan dengan materi mengenai
penanganan Corona Virus Disease 2019 dan dampak sosial
ekonomi di Nagori.
B. Deklarasi Pemilihan Damai

1. Panitia Pemilihan menyelenggarakan Deklarasi Pemilihan Damai
Calon Pangulu.
2. Deklarasi Pemilihan Damai wajib dihadiri oleh Calon Pangulu.
3. Dalam Deklarasi Pemilihan Damai tersebut, para Calon Pangulu
melakukan deklarasi pernyataan akan melaksanakan kampanye
dan Pemilihan secara damai, bersedia untuk menang atau kalah
dan bersih politik uang, yang dituangkan dalam Pakta Deklarasi
Pemilihan Damai (Lampiran Model D2-Pilpanag) yang
ditandatangani oleh seluruh Calon Pangulu.
C. Bentuk Kampanye
Kampanye dapat dilaksanakan melalui : a.
pertemuan terbatas;
b. tatap muka;
c. dialog;
d. penyebaran bahan kampanye kepada umum;
e. pemasangan alat peraga di tempat kampanye dan di tempat lain
yang ditentukan oleh panitia pemilihan; dan/atau
f. kegiatan lain yang tidak melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan.
D. Larangan Kampanye
1. Pelaksana kampanye dilarang :
-23-
a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan
UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan dan/atau
calon yang lain;
d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau
masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok
anggota masyarakat dan/atau calon yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye
calon lain;
h. menggunakan dan menempatkan alat peraga kampanye calon
pada fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat
pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon
lain selain dari gambar dan/atau atribut calon yang
bersangkutan; dan
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya
kepada peserta kampanye.
2. Pelaksana kampanye dalam kegiatan kampanye
dilarang mengikutsertakan:
a. pangulu/Penjabat Pangulu dan Tungkat Nagori;
b. maujana Nagori;
c. panitia Pemilihan;
d. pengurus dan Pengawas BUMNagori/BUMNagori Bersama;
dan
e. anak-anak dibawah umur dan belum memiliki hak pilih.
E. Sanksi
Pelaksana kampanye yang melanggar larangan dikenai sanksi :
a. peringatan tertulis apabila pelaksana kampanye melanggar
larangan walaupun belum terjadi gangguan;
b. penghentian kegiatan kampanye di tempat terjadinya pelanggaran
atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan
terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
F. Masa Tenang
1. Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara.
2. Panitia Pemilihan menginstruksikan kepada para Calon Pangulu
untuk membersihkan atribut kampanye Calon Pangulu sebelum
dimulainya masa tenang.
3. Apabila instruksi tidak dilaksanakan maka Panitia Pemilihan
berwenang membersihkan atribut kampanye pemilihan pangulu.
-24-
BAB VI TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
A. Hari dan Tanggal Pemungutan Suara

1. Hari dan tanggal Pemungutan dan Penghitungan Suara ditetapkan
oleh Bupati.
2. Panitia Pemilihan mengumumkan kepada masyarakat mengenai
hari, tanggal, waktu dan lokasi Tempat Pemungutan Suara (TPS)
selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari/tanggal
pemungutan suara.
B. Penyelenggara Pemungutan dan Penghitungan Suara

B.1. Panitia Pemilihan sebagai Penyelenggara Pemungutan dan
Penghitungan Suara
1. Penyelenggara tahapan pemungutan suara dan penghitungan
suara adalah Panitia Pemilihan. Panitia Pemilihan karena
fungsinya bertugas sebagai penyelenggara pemungutan dan
penghitungan suara.
2. Dalam hal TPS berjumlah 1 (satu), penyelenggara pemungutan dan
penghitungan suara adalah Panitia Pemilihan.
3. Dalam hal terjadi suatu keadaan yang menyebabkan Panitia
Pemilihan tidak dapat melaksanakan tugas penyelenggaraan
pemungutan dan penghitungan suara, maka Panitia Pengawas
Kecamatan melaksanakan tugas penyelenggaraan pemungutan
dan penghitungan suara.
B.2. KPPS sebagai Penyelenggara Pemungutan & Penghitungan Suara

1. Dalam hal TPS berjumlah lebih dari 1 (satu), penyelenggara
pemungutan dan penghitungan suara adalah Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk setiap TPS.
2. Pembentukan dan penetapan KPPS dilakukan dalam sebuah rapat
pleno yang dihadiri oleh seluruh Panitia Pemilihan, Maujana
Nagori, unsur Pemerintah Nagori dan calon anggota KPPS. Hasil
pembahasan dalam rapat dituangkan dalam Berita Acara
Pembentukan KPPS (Lampiran Model E1 – Pilpanag)
3. KPPS dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan ketua Panitia
Pemilihan berdasarkan persetujuan Maujana Nagori. (Lampiran
Model E1.a – Pilpanag)
4. Jumlah KPPS sebanyak 5 (lima) orang di setiap TPS yang berasal
dari unsur Tungkat Nagori, lembaga kemasyarakatan Nagori dan
masyarakat Nagori.
5. KPPS terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota KPPS.
6. Ketua Panitia Pemilihan dapat menugaskan anggota Panitia
Pemilihan sebagai anggota tambahan KPPS dalam melaksanakan
tugas penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara di
tiap TPS.
7. KPPS memiliki tugas yaitu:

a. memasang DPT tanda gambar Calon Pangulu dan Plano
Penghitungan Suara di TPS;
-25-
b. memeriksa perlengkapan pemungutan suara beserta
dokumen administrasi lainnya sebelum penyerahan peralatan
dari Panitia Pemilihan;
c. menyiapkan dan mengatur tata letak di TPS
dan perlengkapannya;
d. menyiapkan dan membuat dokumen administrasi
pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
e. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
f. menyimpan semua dokumen administrasi hasil pemungutan
dan penghitungan suara untuk diserahkan kepada Panitia
Pemilihan pada saat berakhirnya proses pemungutan suara;
g. menyampaikan hasil pelaksanaan pemungutan dan
penghitungan suara di TPS kepada Panitia Pemilihan;
h. menyampaikan berita acara beserta lampirannya kepada para
saksi; dan
i. melaksanakan tugas lain dalam tahapan pemungutan dan
penghitungan suara di TPS.
8. Dalam hal terjadi suatu keadaan yang menyebabkan KPPS tidak
dapat melaksanakan tugas penyelenggaraan pemungutan dan
penghitungan suara, maka Panitia Pemilihan melaksanakan tugas
penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara.
C. Undangan atau Pemberitahuan Pemungutan Suara

1. Panitia Pemilihan/KPPS mempersiapkan surat undangan
(Lampiran Model E2 – Pilpanag) yang disusun berdasarkan DPT
Pilpanag.
2. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia
Pemilihan/KPPS melaksanakan:
a. pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat
undangan sesuai dengan salinan DPT;
b. menandatangani dan membubuhkan cap stempel Panitia
Pemilihan pada surat undangan.
3. Panitia Pemilihan/KPPS dapat dibantu oleh Gamot menyampaikan
surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS
kepada pemilih (warga yang terdaftar dalam DPT Pilpanag)
sebelum hari/tanggal pemungutan suara.
4. Apabila pemilih tidak ada di tempat, panitia dapat menyampaikan
surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS,
kepada kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya.
5. Hal yang perlu diperhatikan, bahwa penduduk Nagori yang
mendapat Surat Undangan adalah warga yang terdaftar dalam DPT
Pilpanag.
D. Pembagian Tugas Panitia Pemilihan/KPPS dalam Pemungutan Suara
D.1. Tugas Panitia Pemilihan dalam Pemungutan Suara (TPS hanya 1

per Nagori)
1. Ketua Panitia Pemilihan sebagai anggota Pertama bertugas:
a. memimpin rapat pemungutan dan penghitungan suara.
-26-
b. menandatangani di kolom tandatangan pada kertas/surat
suara.
2. Sekretaris, bendahara dan salah seorang anggota Panitia
Pemilihan sebagai anggota Kedua, Anggota Ketiga dan Anggota
Keempat bertugas:
a. membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan
berita acara beserta lampirannya.
b. mengecek nama pemilih yang sudah masuk ke dalam tps
untuk memastikan apakah nama pemilih ada dalam dpt.
c. memberikan surat suara kepada pemilih dan mempersilahkan
pemilih untuk masuk dalam bilik suara.
d. dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan
rapat/anggota Pertama.
3. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kelima dan Keenam
bertugas :
a. menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan
mengecek kesesuaian identitas dalam surat undangan dan
atau KTP/Kartu Keluarga dengan DPT;
b. mengarahkan Pemilih untuk menandatangani daftar hadir
pada salinan DPT.
c. memeriksa dan memastikan tidak terdapatnya tanda tinta
pada jari tangan pemilih yang akan menggunakan hak
suaranya;
d. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk
TPS.
4. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Ketujuh bertugas :
a. mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan
Surat Suara dan memberikan suara,
b. mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk
pemilih.
5. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kedelapan dan
Kesembilan bertugas :
a. mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke
dalam kotak suara,
b. memastikan agar pemilih memasukkan surat suara ke dalam
kotak suara menurut alamat huta/dusunnya, dan
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.
6. Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kesepuluh dan
Kesebelas bertugas:
a. mengatur pemilih yang akan keluar TPS,
b. memastikan pemilih sudah diberi tanda tinta pada jarinya
sebagai bukti telah memberikan suaranya.
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar
TPS.
7. Ketua Panitia Pemilihan dapat menugaskan dan membagi jumlah
anggotanya secara proporsional sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang terjadi pada saat pelaksanaan pemungutan suara.
-27-
D.2. Tugas KPPS dalam Pemungutan Suara (jika TPS lebih dari 1 per
Nagori)
1. Ketua KPPS sebagai anggota Pertama bertugas:
a. memimpin rapat pemungutan dan penghitungan suara.
b. menandatangani di kolom tandatangan pada kertas/surat
suara.
2. Sekretaris KPPS sebagai anggota Kedua bertugas:
a. membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan
berita acara beserta lampirannya.
b. mengecek nama pemilih yang sudah masuk ke dalam TPS
untuk memastikan apakah nama Pemilih ada dalam DPT.
c. memberikan Surat Suara kepada pemilih dan
mempersilahkan Pemilih untuk masuk dalam bilik suara.
d. dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan
rapat/anggota Pertama.
3. Anggota KPPS sebagai anggota Ketiga bertugas :
a. menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan
mengecek kesesuaian identitas dalam surat undangan dan
atau KTP/Kartu Keluarga dengan DPT;
b. mengarahkan Pemilih untuk menandatangani daftar hadir
pada salinan DPT.
c. memeriksa dan memastikan tidak terdapatnya tanda tinta
pada jari tangan pemilih yang akan menggunakan hak
suaranya;
d. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk
TPS.
4. Anggota KPPS sebagai anggota Keempat bertugas :
a. mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan
Surat Suara dan memberikan suara,
b. mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk
pemilih.
5. Anggota KPPS sebagai anggota Kelima bertugas :
a. mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke
dalam kotak suara,
b. memastikan agar Pemilih memasukkan surat suara ke dalam
kotak suara menurut alamat huta/dusunnya, dan
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.
6. Anggota Tambahan KPPS yang berasal dari Panitia Pemilihan,
sebagai anggota Keenam bertugas :
a. mengatur pemilih yang akan keluar TPS,
b. memastikan pemilih sudah diberi tanda tinta pada jarinya
sebagai bukti telah memberikan suaranya.
c. dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar
TPS.
7. Ketua KPPS dapat menugaskan dan membagi jumlah anggotanya
secara proporsional sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang
terjadi pada saat pelaksanaan pemungutan suara.
E. Tempat Pemungutan Suara (TPS)
-28-
1. Panitia Pemilihan dan/atau KPPS menentukan, menyiapkan lokasi
dan pembuatan TPS.
2. TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh
penyandang cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat
memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan
rahasia.
3. Pembuatan TPS harus sudah selesai paling lambat 1 (satu) hari
sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara.
4. Pintu masuk dan keluar TPS harus dapat menjamin akses gerak
bagi Pemilih penyandang cacat yang menggunakan kursi roda.
5. TPS dilengkapi dengan sarana dan prasarana:
a. ruangan atau tenda;
b. alat pembatas;
c. papan pengumuman untuk menempel daftar calon pangulu
dan dpt;
d. papan atau tempat untuk menempel data hasil dan rincian
penghitungan perolehan suara di tempat pemungutan suara;
e. tempat duduk dan meja panitia pemilihan/kpps;
f. meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara;
g. tempat duduk Pemilih dan Saksi;
F. Saksi dari Calon Pangulu

1. Jumlah saksi dari masing-masing Calon Pangulu ditetapkan 1
(satu) orang untuk setiap TPS yang mendapatkan mandat sebagai
saksi dari Calon Pangulu.
2. Calon Pangulu wajib menyerahkan daftar saksi (Lampiran Model
E3-Pilpanag), kepada Panitia Pemilihan sebelum masa tenang.
3. Surat Mandat sebagai saksi dari Calon Pangulu (Lampiran Model
E4-Pilpanag) disampaikan kepada Panitia Pemilihan/KPPS pada
hari dan tanggal pemungutan suara.
4. Apabila mandat tidak dipenuhi, maka Saksi tersebut dianggap
tidak ada.
5. Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang
mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama,
simbol atau gambar Calon Pangulu.
6. Saksi dari Calon Pangulu wajib menandatangani berita acara hasil
pemungutan suara dan penghitungan suara hasil pemilihan
Pangulu.
7. Apabila saksi tidak bersedia menandatangani berita acara hasil
pemungutan suara, maka hasil penghitungan suara pemilihan
Pangulu tetap ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
G. Perlengkapan Pemungutan dan Perhitungan Suara

1. Panitia Pemilihan/KPPS memastikan perlengkapan Pemungutan
dan Penghitungan Suara serta dukungan perlengkapan lainnya,
sudah diterima oleh Panitia Pemilihan dari Panitia Pemilihan
Kabupaten paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal
Pemungutan Suara.
2. Pendistribusian perlengkapan dan dukungan perlengkapan
pemungutan dan penghitungan suara dari Panitia Pemilihan
-29-
kepada KPPS di masing-masing TPS dilakukan paling lambat 2
(dua) jam sebelum dimulainya pelaksanaan pemungutan suara.
3. Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara terdiri dari
dokumen dan peralatan sebagai berikut:
a. surat suara;
b. tinta;
c. amplop kertas;
d. kotak suara;
e. bilik suara;
f. alat dan alas untuk mencoblos pilihan (paku);
g. segel atau sticker.
h. tabel plano Rekapitulasi penghitungan suara, dan
i. formulir isian berita acara pemungutan suara dan
penghitungan suara beserta dengan lampirannya.
4. Dukungan perlengkapan lainnya terdiri atas:
a. tanda pengenal;
b. karet pengikat Surat Suara;
c. lem/perekat;
d. kantong plastik;
e. kunci dan gembok kotak suara;
f. spidol; dan
g. tali pengikat alat untuk mencoblos pilihan (paku).
5. Perlengkapan dan dukungan perlengkapan pemungutan dan
penghitungan suara diterima oleh Panitia Pemilihan dari Panitia
Pemilihan Kabupaten dalam Kotak Suara yang tergembok dan
tersegel.
6. Kotak Suara yang berisi semua perlengkapan pemungutan dan
penghitungan suara dapat disimpan di Kantor Pangulu atau
tempat lain yang terjamin keamanannya.
7. Setelah selesai kegiatan pemungutan dan penghitungan suara,
Perlengkapan pemungutan dan penghitungan suara disampaikan
oleh Panitia Pemilihan dan/atau KPPS kepada Panitia Pemilihan
Kabupaten dalam keadaan tergembok dan tersegel.
8. Jumlah surat suara pemilihan Pangulu sebanyak jumlah Pemilih
yang tercantum dalam DPT, ditambah paling banyak 10% (sepuluh
per seratus) dari jumlah DPT sebagai surat suara cadangan.
H. Susunan Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara

1. Susunan acara pemungutan suara dan penghitungan suara
adalah sebagai berikut :
a. acara Pembukaan meliputi :
1) pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan/Ketua KPPS; 2)
pengucapan Sumpah/Janji Panitia Pemilihan/KPPS.
3) pembukaan kotak suara;
4) pengeluaran seluruh isi kotak suara;
5) pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan
6) penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.
b. acara pelaksanaan Pemungutan Suara meliputi :
-30-
1) penjelasan teknis pemilihan Pangulu oleh Ketua Panitia
Pemilihan/Ketua KPPS;
2) persiapan pelaksanaan pemilihan;
3) pemungutan suara;
4) penutupan pemungutan suara.
c. acara Penghitungan Suara, meliputi:
1) persiapan penghitungan suara;
2) penghitungan suara; dan
3) pengumuman Calon Pangulu peraih suara terbanyak.
2. Rangkaian kegiatan Panitia Pemilihan dituangkan dalam Berita
Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara (Lampiran Model
E5Pilpanag) yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan/KPPS
serta dapat ditandatangani oleh saksi dari Calon Pangulu.
I. Pelaksanaan Pemungutan Suara

1. Pelaksanaan pemungutan suara dibuka mulai pukul 08.00 WIB
dan ditutup pada pukul 13.00 WIB.
2. Panitia Pemilihan/KPPS melakukan persiapan mulai pukul 07.00
WIB hingga pukul 08.00 WIB, dengan kegiatan:
a. pemeriksaan TPS, pemasangan tanda gambar untuk
pemungutan suara, penyusunan bilik dan kotak suara sesuai
dengan tempat yang telah ditentukan;
b. penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon
Pangulu dan mengarahkan saksi untuk duduk di tempat yang
disediakan;
c. pemanggilan pemilih untuk memasuki tempat pemungutan
suara sebanyak tempat duduk yang disediakan.
3. Dalam hal waktu pembukaan Pemungutan Suara yang telah
ditetapkan belum ada Saksi yang hadir, maka pembukaan dan
pelaksanaan pemungutan suara tetap dibuka dan dilanjutkan.
4. Setelah melakukan persiapan, selanjutnya Panitia Pemilihan
melaksanakan acara pembukaan, yaitu:
a. kata sambutan dan penyampaian doa pembukaan oleh Ketua
Panitia Pemilihan/Ketua KPPS;
b. pengucapan sumpah atau janji Panitia Pemilihan dipimpin
oleh ketua Panitia Pemilihan/Ketua KPPS;
c. memeriksa dan memperlihatkan kepada saksi dan
masyarakat yang ada disekitar TPS bahwa bahwa kotak suara
yang diterima masih dalam keadaan tergembok dan tersegel.
d. membuka seluruh kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi
dari kotak suara.
e. memperlihatkan kepada saksi dan masyarakat bahwa seluruh
kotak suara sudah dalam keadaan kosong, kemudian kotak
suara ditutup dan digembok kembali;
f. kotak suara diberi label sesuai dengan nama huta/dusun.
g. mengidentifikasi jenis dokumen dan peralatan;
h. menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan dan
mencatatkan dalam dokumen (Lampiran Model E5.a-
Pilpanag);
-31-
5. Sumpah/Janji Panitia Pemilihan, berbunyi sebagai berikut: “Demi
Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji:
Bahwa saya akan memenuhi tugas dan tanggungjawab saya
sebagai penyelenggara pemungutan dan penghitungan suara pada
Pemilihan Pangulu ….. (nama Nagori), sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan kewenangan akan
bekerja secara sungguh-sungguh, jujur, adil dan cermat demi
suksesnya Pemilihan Pangulu ……………. (nama nagori) Tahun ….,
tegaknya demokrasi, keadilan, serta mengutamakan kepentingan
Negara daripada kepentingan pribadi atau golongan”
6. Setelah melakukan rangkaian acara pembukaan, Panitia Pemilihan
memberikan penjelasan mengenai mekanisme pemungutan suara.
(Lihat bagian J. Mekanisme Pemungutan Suara)
7. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, pelaksanaan tahap
pemungutan suara dilakukan dengan penerapan protokol
kesehatan dengan mekanisme antara lain:
a. melakukan identifikasi kondisi kesehatan terhadap DPT yang
berdomisili dan beraktifitas di luar Nagori;
b. tersedianya pembatas transparan pada meja panitia
pemilihan Pangulu untuk menghindari terjadi kontak
langsung antara panitia dengan pemilih;
c. menetapkan waktu pemungutan suara disesuaikan dengan
jumlah pemilih, jika pemilih tidak hadir sesuai waktu yang
telah ditentukan tetap dapat memberikan hak pilih di akhir
waktu pemungutan suara;
d. pemungutan suara wajib mempertimbangkan kondisi
demografi Nagori, zona penyebaran Corona Virus Disease
2019 serta penyusunan tata letak tempat duduk dengan
memperhatikan penerapan jaga jarak;
e. bagi pemilih yang sudah melakukan hak pilih diberikan tinta
dengan menggunakan alat tetes; dan
f. berkas dokumen dan/atau perlengkapan secara fisik yang
disampaikan dibungkus dengan bahan yang tahan terhadap
zat cair.
J. Mekanisme Pemungutan Suara
1. Pemilih yang berhak menggunakan hak pilih nya di TPS adalah
pemilih yang nama nya tercantum dalam DPT Pilpanag.
2. Pemilih mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan/KPPS dengan
menyerahkan surat undangan.
3. Apabila pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tidak dapat
menunjukkan Surat undangan dari Panitia Pemilihan/KPPS maka
Pemilih tetap dapat menggunakan hak pilihnya dengan
menunjukkan KTP, fotokopi KK yang bersangkutan atau surat
keterangan domisili dari Pangulu.
4. Panitia Pemilihan/KPPS memastikan bahwa nama yang tersebut
dalam KTP atau Kartu Keluarga adalah orang yang sama dengan
nama yang terdapat dalam DPT Pilpanag.
-32-
5. Apabila terdapat warga Nagori yang namanya tidak tercantum
dalam DPT Pilpanag, maka tidak dapat menggunakan hak pilih,
meskipun yang bersangkutan menunjukkan KTP atau Kartu
Keluarga.
6. Panitia Pemilihan/KPPS memeriksa jari tangan Pemilih untuk
memastikan bahwa belum ada tanda tinta pada jari tangannya.
7. Pemilih yang hadir di TPS pada waktu pendaftaran, wajib
membubuhkan tanda tangan sebagai bukti kehadiran pada kolom
“keterangan” salinan DPT.
8. Dalam pemberian surat suara, pemilih diberi kesempatan oleh
Panitia Pemilihan/KPPS sesuai prinsip urutan kehadiran pemilih.
9. Apabila menerima surat suara yang ternyata rusak, Pemilih dapat
meminta surat suara pengganti pada Panitia Pemilihan/KPPS,
kemudian Panitia Pemilihan/KPPS memberikan surat suara
pengganti hanya untuk satu kali.
10. Apabila terdapat kekeliruan dalam cara memberikan suara,
Pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada Panitia
Pemilihan/KPPS, dan selanjutnya Panitia Pemilihan/KPPS
memberikan surat suara pengganti hanya satu kali.
11. Penggunaan hak suara dilakukan dengan pencoblosan surat suara
dalam bilik suara dengan menggunakan alat yang telah disediakan
oleh Panitia Pemilihan/KPPS.
12. Pemilih Tunanetra (yang mengalami cacat/gangguan penglihatan),
Tunadaksa (cacat/gangguan alat gerak pada tulang, otot atau
sendi), atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat
memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh Panitia
Pemilihan/KPPS atau orang lain atas permintaan Pemilih.
13. Panitia Pemilihan/KPPS atau orang lain yang membantu Pemilih
wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
14. Setelah surat suara dicoblos, Pemilih memasukkan surat suara ke
dalam kotak suara yang disediakan dalam keadaan terlipat.
15. Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya diberi tanda tinta
dijari tangan.
16. Pemilih menggunakan hak suaranya secara langsung hanya 1
(satu) kali di TPS dan tidak dapat diwakilkan.
17. Apabila setelah berakhirnya waktu pelaksanaan pemungutan

suara (Pukul 13.00 WIB), namun masih terdapat Pemilih yang
telah mendaftar kepada Panitia Pemilihan/KPPS namun belum
memberikan hak suaranya, maka Panitia Pemilihan/KPPS
berkewajiban melanjutkan pelaksanaan pemungutan suara
sampai selesainya semua Pemilih yang telah terdaftar
mempergunakan hak suaranya.
K. Penghitungan Suara di TPS (Jika TPS berjumlah lebih dari 1)

1. Penghitungan suara dilaksanakan 1 (satu) jam setelah proses
pemungutan suara ditutup oleh Ketua KPPS.
2. Penghitungan suara dilakukan dan diselesaikan di TPS oleh KPPS
dan dapat dihadiri dan disaksikan oleh saksi calon, Maujana
Nagori, Panitia Pengawas Kecamatan dan warga masyarakat.
-33-
3. Dalam hal terjadi keadaan memaksa seperti bencana alam
dan/atau huru-hara di TPS yang dapat mengganggu jalannya
penghitungan suara, Ketua KPPS menetapkan pemindahan tempat
penghitungan suara di tempat kedudukan Panitia Pengawas
Kecamatan di Kantor Camat dan menetapkan perpanjangan batas
waktu penghitungan suara.
4. Sebelum penghitungan suara dimulai KPPS menghitung dan
mencatat dalam dokumen (Lampiran Model E5.b-Pilpanag) serta
mengumumkan, yaitu:
a. jumlah Pemilih sesuai DPT;
b. jumlah Pemilih dalam DPT yang hadir menggunakan hak
pilih;
c. jumlah Pemilih dalam DPT yang tidak hadir enggunakan hak
pilih
d. jumlah Pemilih dari TPS lain (Nagori yang sama);
e. jumlah lembar surat suara yang tidak terpakai; dan
f. jumlah lembar surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih
karena rusak atau keliru di coblos.
5. Sebelum membuka kotak suara, Ketua KPPS memeriksa dan
memperlihatkan keutuhan kotak suara kepada saksi dan
masyarakat bahwa kotak suara masih dalam keadaan tergembok.
6. Penghitungan surat suara dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. setiap lembar surat suara yang telah digunakan dibuka,
diteliti, dibacakan dengan lantang dan diperlihatkan
dihadapan saksi untuk mengetahui keabsahan surat suara;
b. kemudian dilakukan pencatatan perolehan suara
masingmasing Calon Pangulu (di tabel rekapitulasi
penghitungan suara) sesuai dengan tanda coblos yang
terdapat pada surat suara dimaksud;
c. surat suara yang telah dibaca, dilipat kembali, dipisahkan
menurut perolehan masing-masing Calon Pangulu, termasuk
suara tidak sah.
7. Surat suara dinyatakan sah apabila :

a. surat suara ditandatangani oleh ketua KPPS; dan
b. tanda coblos hanya terdapat pada 1 (satu) kotak segi empat
yang memuat satu calon; atau
c. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang
memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan;
atau
d. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu
kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon;
atau
e. surat suara yang dicoblos di dalam tanda gambar dan di luar
tanda gambar; atau
f. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat
yang memuat nomor, foto dan nama calon.
8. Surat suara dinyatakan tidak sah apabila tidak memenuhi
ketentuan mengenai sah nya surat suara.
-34-
9. Dalam hal terdapat perbedaan pendapat mengenai sah atau
tidaknya surat suara antara KPPS dengan Calon Pangulu atau
Saksi Calon, maka Ketua KPPS berhak untuk menentukan
keputusan.
10. Setelah dilakukan penghitungan suara, selanjutnya Ketua KPPS
membuat Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara beserta dengan Lampirannya (Lampiran Model E5-Pilpanag)
yang ditandatangani oleh ketua KPPS dan sekurang-kurangnya 2
(dua) orang anggota KPPS serta dapat ditandatangani oleh saksi
calon.
11. Apabila Saksi/Calon Pangulu tidak bersedia menandatangani
Berita Acara dan lampirannya seperti dimaksud diatas, maka
Berita Acara dan Lampirannya tetap ditetapkan oleh KPPS.
12. Ketua KPPS wajib menyerahkan 1 (satu) salinan Berita Acara
Pemungutan dan Penghitungan Suara beserta dengan lampirannya
kepada masing-masing saksi calon.
13. Ketua KPPS dengan dikawal oleh aparat keamanan menyampaikan
kotak suara dan kelengkapan pemungutan suara lainnya kepada
Panitia Pemilihan pada hari yang sama dengan pelaksanaan
penghitungan suara di TPS dalam keadaan tergembok dan
tersegel.
L. Rekapitulasi Hasil penghitungan Suara Tingkat Nagori

1. Rekapitulasi penghitungan suara di tingkat Nagori dilakukan oleh
Panitia Pemilihan dalam rapat pleno setelah menerima kotak suara
dan kelengkapan pemungutan suara lainnya yang tersegel dari
ketua KPPS.
2. Rapat pleno rekapitulasi penghitungan suara di tingkat Nagori
dilaksanakan di Sekretariat Panitia Pemilihan pada pada hari yang
sama dengan pelaksanaan penghitungan suara di TPS.
3. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, Rapat pleno rekapitulasi

penghitungan suara di tingkat Nagori dihadiri oleh:
a. calon Pangulu didampingi 1 orang saksi;
b. panitia Pemilihan;
c. maujana Nagori yang terdiri dari ketua, wakil ketua dan
anggota maksimal 3 (tiga) orang;
d. 1 (satu) orang perwakilan Panitia Pemilihan Kabupaten;
e. 1 (satu) orang perwakilan Panitia Pengawas Kecamatan;
f. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di
bidang kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan
Corona Virus Disease 2019 Nagori; dan
g. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari lembaga
kemasyarakatan Nagori dan lembaga adat Nagori.
4. Dalam hal saksi Calon tidak hadir pada saat rapat pleno
rekapitulasi hasil penghitungan suara, pelaksanaan rapat pleno
tetap dilanjutkan.
5. Rapat pleno rekapitulasi hasil penghitungan suara di tingkat
Nagori dipimpin oleh ketua dan anggota Panitia Pemilihan.
-35-
6. Rapat pleno dilakukan secara berurutan dimulai dari TPS pertama
di Nagori sampai dengan TPS terakhir dalam wilayah kerja Panitia
Pemilihan.
7. Panitia Pemilihan melakukan rekapitulasi hasil penghitungan
suara di tingkat Nagori dengan langkah sebagai berikut:
a. menyiapkan formulir rekapitulasi hasil penghitungan suara di
tingkat Nagori (Lampiran Model E6.a-Pilpanag);
b. membuka kotak suara tersegel;
c. mengeluarkan dan membuka sampul tersegel dari kotak
suara;
d. meneliti dan membaca dengan cermat dan jelas data jumlah
pemilihan penerimaan surat suara, perolehan suara sah dan
suara tidak sah dalam berita acara hasil penghitungan suara
di TPS;
e. mencatat dan merekapitulasi hasil penerimaan surat suara,
perolehan suara sah dan suara tidak sah dari berita acara
hasil penghitungan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada
huruf d ke dalam formulir rekapitulasi penghitungan suara di
Nagori, setelah terlebih dahulu disahkan oleh peserta rapat
pleno.
f. ketua Panitia Pemilihan mengumumkan rekapitulasi hasil
penghitungan suara tingkat Nagori untuk masing-masing
Calon Pangulu.
g. ketua Panitia Pemilihan mengumumkan Calon Pangulu
Terpilih dari Calon Pangulu dengan perolehan suara sah
terbanyak.
8. Panitia Pemilihan membuat Berita Acara Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara di Tingkat Nagori (Lampiran Model
E6Pilpanag) yang selanjutnya ditandatangani oleh ketua dan
anggota Panitia Pemilihan serta saksi Calon yang hadir.
9. Dalam hal terdapat saksi Calon tidak bersedia menandatangani

berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara di Nagori, maka
rapat pleno rekapitulasi hasil penghitungan suara di tingkat Nagori
tetap dinyatakan sah.
10. Panitia Pemilihan memberikan salinan Berita Acara Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara Di Tingkat Nagori, kepada
masingmasing saksi Calon yang hadir sebanyak 1 (satu) eksemplar
dan menempelkan 1 (satu) eksemplar di tempat umum.
11. Dalam hal rapat pleno rekapitulasi hasil penghitungan suara di
tingkat Nagori tidak dapat diselesaikan, maka rapat pleno diskors
dan dilanjutkan paling lama dalam jangka waktu 1 (satu) hari.
12. Berdasarkan Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Tingkat Nagori, Panitia Pemilihan menetapkan Calon Pangulu
Terpilih yang berasal dari Calon Pangulu peraih suara terbanyak
dalam sebuah surat keputusan paling lama 1 (satu) hari setelah
berakhirnya penghitungan suara tingkat Nagori. (Lampiran Model
E7-Pilpanag)
13. Kelengkapan rapat pleno dari TPS dimasukkan kembali dalam
kotak suara masing-masing TPS yang selanjutnya diserahkan
-36-
kepada ketua Maujana Nagori untuk disimpan di kantor Pangulu
atau tempat lainnya yang dijamin keamanannya.
M. Penentuan Calon Pangulu Terpilih.

1. Calon Pangulu yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah
suara sah ditetapkan sebagai Calon Pangulu Terpilih oleh Pantia
Pemilihan.
2. Dalam hal Calon Pangulu yang memperoleh suara terbanyak yang
sama (suara berimbang) lebih dari 1 (satu) orang, Calon Pangulu
terpilih ditetapkan berdasarkan jumlah wilayah perolehan suara
sah yang lebih luas. (Yang dimaksud dengan “wilayah perolehan
suara sah” adalah Huta.)
Contoh Kasus:
Hasil rekapitulasi Perolehan Suara Nagori “MAJU”, sebagai
berikut:
REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA SAH
No.
Calon Pangulu
Urut Huta I Huta II Huta III Huta IV Total
1 SAMISARA 79 46 59 40 224
2 ANGGARA 30 68 100 26 224
3 BORASPATI 32 30 40 70 172
Penjelasan:
a. Berdasarkan hasil rekapitulasi hasil penghitungan suara
diatas, Calon No.urut 1 dan Calon calon no.urut 2 memperoleh
hasil yang sama atau seri yaitu sama-sama nilai 224 suara.
b. Maka, untuk menentukan Calon Pangulu terpilih adalah

dengan menghitung jumlah huta yang paling banyak
dimenangkan dari salah satu calon yang suaranya berimbang
tersebut.
c. Dari tabel rekapitulasi diatas, jumlah huta yang lebih banyak
dimenangkan (wilayah perolehan suara sah yang lebih luas)
adalah Calon Pangulu no urut “2” (a.n. Anggara), karena yang
bersangkutan memperoleh suara terbanyak pada 2 huta, yaitu
Huta II dan Huta III, sedangkan Calon Pangulu no.urut “1”
(a.n. Samisara) hanya memperoleh suara terbanyak pada 1
huta saja, yaitu Huta I.
d. Oleh karena itu, yang menjadi Calon Pangulu terpilih Nagori
“MAJU” adalah a.n. ANGGARA (Calon no.urut 2).
3. Dalam hal jumlah wilayah perolehan suara sah adalah sama, maka
Calon Pangulu terpilih ditetapkan berdasarkan perolehan suara
terbanyak pada wilayah perolehan suara sah dengan jumlah DPT
terbanyak.
Contoh Kasus:
-37-
Jumlah DPT Nagori “MANDIRI” berdasarkan Huta/TPS:
JUMLAH DPT TOTAL DPT
HUTA I HUTA II HUTA III HUTA IV
250 300 275 175 1.000
Hasil rekapitulasi Perolehan Suara Nagori “MANDIRI”, sebagai berikut:

No. Calon
Urut Pangulu Huta I Huta II Huta III Huta IV Total
1 ADINTIYA 80 46 59 70 255
2 SIHORA 30 68 100 57 255
3 LIKKAR 32 30 40 60 162
Penjelasan:
a. Berdasarkan hasil rekapitulasi hasil penghitungan suara diatas,
Calon No.urut 1 dan Calon calon no.urut 2 memperoleh hasil yang
sama atau berimbang/seri yaitu sama-sama memperoleh nilai 255
suara.
b. Selanjutnya, ketika dinilai berdasarkan kriteria jumlah wilayah
perolehan suara yang lebih luas, ke-2 calon juga memperoleh
jumlah wilayah peroleh suara yang sama yaitu masing-masing
Calon Pangulu menang di 2 huta, yaitu Calon no.urut 1 menang
di: Huta I dan Huta IV, sedangkan Calon no.urut 2 juga menang
di: Huta II dan Huta III.
c. Maka, untuk menentukan siapa Calon Pangulu terpilih adalah
ditentukan pada peraih suara terbanyak pada Huta dengan DPT
terbanyak.
d. Berdasarkan data DPT Nagori “Mandiri”, Huta dengan jumlah DPT
terbanyak adalah Huta II (berjumlah 300 DPT).
e. Selanjutnya, berdasarkan rekapitulasi perolehan suara diatas,
yang mendapatkan suara terbanyak di Huta II adalah Calon
Pangulu no.urut 2 dengan perolehan suara “68 suara”, sedangkan
Calon Pangulu no.urut 1 hanya mendapat perolehan suara “46
suara”.
f. Oleh karena itu, yang menjadi Calon Pangulu terpilih Nagori
“MANDIRI” adalah a.n. SIHORA (Calon no.urut 2).
BAB VII
PENETAPAN CALON PANGULU TERPILIH, PENGESAHAN
DAN PELANTIKAN PANGULU
A. Laporan Hasil Pemilihan Pangulu

1. Panitia Pemilihan menyampaikan Laporan Calon Pangulu Terpilih
Hasil Pemilihan Pangulu kepada Maujana Nagori paling lambat 7
(tujuh) hari setelah hari pemungutan suara (Lampiran Model
F1Pilpanag).
-38-
2. Maujana Nagori berdasarkan laporan dari Panitia Pemilihan,
melaporkan kepada Bupati Simalungun melalui Camat mengenai
Calon Pangulu Terpilih, dengan tembusan kepada Pangulu atau
Penjabat Pangulu paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima
laporan dari Panitia Pemilihan (Lampiran Model F2-Pilpanag).
3. Camat meneruskan laporan sebagaimana dimaksud pada angka
(2) kepada Bupati Simalungun c.q. Ketua Panitia Pemilihan
Kabupaten di Dinas PMPN (Sekretariat Panitia Pemilihan
Kabupaten).
4. Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima laporan dari
Panitia Pemilihan ternyata Maujana Nagori tidak menyampaikan
laporan Calon Pangulu Terpilih kepada Bupati Simalungun, maka
Camat segera menyampaikan laporan Calon Pangulu Terpilih
kepada Bupati Simalungun berdasarkan Berita Acara Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara di Tingkat Nagori (Lampiran Model
E6Pilpanag) beserta lampirannya dari Panitia Pemilihan dan
dilengkapi berkas penghitungan suara untuk mendapat
pengesahan dan pengangkatan.
B. Pengesahan dan Pengangkatan, dan Pelantikan Calon Pangulu

Terpilih
1. Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan
pengangkatan Pangulu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya laporan dari Maujana Nagori.
2. Bupati melantik Calon Pangulu terpilih menjadi Pangulu paling
lambat 30 (tiga puluh) Hari sejak diterbitkan keputusan
pengesahan dan pengangkatan Pangulu dengan tata cara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
3. Dalam hal Bupati berhalangan dapat menunjuk Wakil Bupati atau
Camat untuk melantik Calon Pangulu terpilih.
BAB VIII MEKANISME PENYELESAIAN PELANGGARAN ADMINISTRASI
A. Bentuk Pelanggaran Administrasi yang dapat dilaporkan

1. Pelanggaran administrasi dilaporkan kepada Panitia Pengawas
Kecamatan.
2. Ruang lingkup pelanggaran administrasi yang diselesaikan adalah
pelanggaran terhadap ketentuan dalam Peraturan Bupati
Simalungun No.29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan Pangulu, yang mengatur mengenai persyaratan dan
pelaksanaan administrasi pada tahapan :
a. tahapan pembentukan Panitia Pemilihan;
b. tahapan Pencalonan; dan
c. tahapan Penetapan Pemilih.
3. Laporan pelanggaran administrasi disampaikan secara tertulis dan
ditujukan kepada Ketua Panitia Pengawas Kecamatan (Lampiran
Model G1 – Pilpanag), yang berisi :
a. nama dan alamat pelapor;
-39-
b. nama dan alamat pelanggar;
c. uraian mengenai waktu, tempat dan bentuk pelanggaran
administrasi; dan
d. hal yang dimohonkan.
4. Panitia Pengawas Kecamatan menerbitkan tanda terima
penyampaian laporan pelanggaran administrasi. (Lampiran Model
G2 – Pilpanag)
5. Laporan disampaikan kepada Panitia Pengawas Kecamatan
selambat-lambatnya 1 (satu) hari sejak terjadinya pelanggaran
administrasi.
6. Panitia Pengawas menolak menindaklanjuti laporan pelanggaran
administrasi, apabila:
a. laporan disampaikan dan diterima oleh Panitia Pengawas
Kecamatan melampaui waktu yang disyaratkan, yaitu paling
lambat 1 (satu) hari sejak terjadinya pelanggaran
administrasi; dan/atau
b. laporan yang disampaikan tidak termasuk dalam ruang
lingkup pelanggaran administrasi pada: tahapan
pembentukan Panitia Pemilihan/KPPS, Tahapan Pencalonan
atau Tahapan Penetapan Pemilih.
7. Panitia Pengawas menerima dan menindaklanjuti laporan
pelanggaran administrasi, apabila:
a. laporan disampaikan dan diterima oleh Panitia Pengawas
Kecamatan dalam jangka waktu yang disyaratkan, yaitu
paling lambat 1 (satu) hari sejak terjadinya pelanggaran
administrasi; dan/atau
b. laporan yang disampaikan masuk dalam ruang lingkup
pelanggaran administrasi pada: tahapan pembentukan
Panitia Pemilihan, Tahapan Pencalonan atau Tahapan
Penetapan Pemilih.
8. Dalam hal Panitia Pengawas Kecamatan menerima dan

menindaklanjuti laporan sebagaimana dimaksud pada angka (7)
diatas, maka laporan pelanggaran administrasi selanjutnya
diselesaikan oleh Panitia Pengawas Kecamatan melalui mekanisme
musyawarah.
B. Tahapan Penyelesaian Laporan Pelanggaran Administrasi

1. Panitia Pengawas Kecamatan menyelesaikan laporan pelanggaran
administrasi melalui musyawarah untuk mufakat, dengan
mempertemukan para pihak dengan tahapan:
a. penyampaian materi laporan pelanggaran administrasi oleh
pelapor;
b. penyampaian klarifikasi dan/atau tanggapan dari terlapor
dan atau pihak terkait;
c. pembahasan dan penyampaian keputusan penyelesaian
pelanggaran oleh Panitia Pengawas Kecamatan;
d. tanggapan kesepakatan para pihak yang bersengketa atas
keputusan penyelesaian dari Panitia Pengawas Kecamatan,
dan
-40-
e. penetapan hasil musyawarah oleh Panitia
Pengawas Kecamatan.
2. Keputusan penyelesaian pelanggaran oleh Panitia Pengawas
Kecamatan sebagaimana dimaksud pada angka (1) huruf c dapat
berupa:
a. perintah untuk melakukan perbaikan, penghapusan
dan/atau penetapan ulang atas dokumen administrasi atau
prosedur administrasi yang dilaporkan; dan/atau
b. penetapan mengenai sah atau tidaknya sebuah dokumen
administrasi atau prosedur administrasi yang dilaporkan.
3. Musyawarah sebagaimana dimaksud pada angka (1) dilaksanakan
paling lama 2 (dua) hari sejak laporan pelanggaran administrasi
diterima oleh Panitia Pengawas Kecamatan.
4. Apabila dalam pelaksanaan musyawarah, keduabelah pihak
mencapai kesepakatan atas keputusan penyelesaian pelenggaran
dari Panitia Pengawas Kecamatan, maka hasil musyawarah
dituangkan dalam berita acara. (Lampiran Model G3.a – Pilpanag)
5. Apabila dalam pelaksanaan musyawarah, salah satu atau kedua
belah pihak tidak mencapai kesepakatan atas keputusan
penyelesaian pelenggaran yang disampaikan oleh Panitia Pengawas
Kecamatan, maka Panitia Pengawas Kecamatan menetapkan
keputusan penyelesaian pelanggaran yang wajib diterima
dan/atau dilaksanakan oleh para pihak berdasarkan ketentuan
dalam Juklak dan Juknis yang ditetapkan oleh Bupati
Simalungun. Hasil musyawarah dituangkan dalam berita acara.
(Lampiran Model G3.b – Pilpanag)
6. Keputusan yang dikeluarkan oleh Panitia Pengawas bersifat final,
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh para pihak.
7. Keputusan dari Panitia Pengawas Kecamatan wajib dilaksanakan
oleh para pihak paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya
musyawarah.
8. Penyelesaian laporan pelanggaran dilaksanakan secara cepat dan
tanpa biaya.
9. Panitia Pengawas dapat melakukan konsultasi kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten dalam penyelesaian laporan pelanggaran
administrasi yang sedang ditangani.
BAB IX MEKANISME PENYELESAIAN SENGKETA HASIL PEMILIHAN

PANGULU
A. Ruang lingkup dan Objek Sengketa Hasil

1. Dalam hal terjadi Sengketa hasil pemilihan Pangulu, maka Bupati
wajib menyelesaikan perselisihan dalam jangka waktu paling lama
30 hari sejak tanggal diterimanya Laporan Calon Pangulu Terpilih
dari Panitia Pemilihan kepada Maujana Nagori.
2. Bupati mendelegasikan penyelesaian sengketa hasil pemilihan
kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
3. Ruang lingkup sengketa hasil Pemilihan Pangulu adalah adanya
pelanggaran administrasi yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan
dan/atau KPPS pada saat tahapan pemungutan dan penghitungan
-41-
suara, mengenai penggunaan hak suara Pemilih, penggunaan
surat suara, sah atau tidaknya surat suara, kesalahan
penghitungan dan/atau pencatatan perolehan suara serta
kesalahan dalam penentuan calon pangulu terpilih, yang
menyebabkan perselisihan hasil yang signifikan dan/atau dapat
mempengaruhi penetapan calon terpilih.
4. Objek dalam sengketa hasil Pemilihan Pangulu adalah hasil
penghitungan suara tingkat Nagori yang menjadi dasar bagi
Panitia Pemilihan dalam menetapkan Calon Pangulu Terpilih.
5. Calon Pangulu sebagai Pemohon dapat mengajukan permohonan
penyelesaian sengketa hasil dalam ruang lingkup sengketa
sebagaimana dimaksud pada angka (3), sepanjang memenuhi
ketentuan ambang batas perbedaan selisih suara yang signifikan,
dengan ketentuan yaitu:
a. nagori dengan jumlah DPT sampai dengan 750 (tujuh ratus
lima puluh) jiwa, pengajuan permohonan dilakukan jika
terdapat perbedaan selisih suara antara Calon Pangulu yang
mengajukan permohonan dengan Calon Pangulu terpilih
paling banyak 2% (dua per seratus) dari total suara sah
rekapitulasi hasil penghitungan suara tingkat Nagori;
b. nagori dengan jumlah DPT mulai dari 751 (tujuh ratus lima
puluh satu) jiwa sampai dengan 1.500 (seribu lima ratus)
jiwa, pengajuan permohonan dilakukan jika terdapat
perbedaan selisih suara antara Calon Pangulu yang
paling banyak 1,5% (satu koma lima per seratus) dari total
suara sah rekapitulasi hasil penghitungan suara tingkat
Nagori;
c. nagori dengan jumlah DPT mulai dari 1.501 (seribu lima ratus
satu) jiwa sampai dengan 2.750 (duaribu tujuh ratus lima
puluh) jiwa, pengajuan permohonan dilakukan jika terdapat
perbedaan selisih suara antara Calon Pangulu yang
paling banyak 1% (satu per seratus) dari total suara sah
d. nagori dengan jumlah DPT mulai dari 2.751 (duaribu tujuh

ratus lima puluh satu) jiwa, pengajuan permohonan
dilakukan jika terdapat perbedaan selisih suara antara Calon
Pangulu yang mengajukan permohonan dengan Calon
Pangulu terpilih paling banyak 0,5% (nol koma lima per
seratus) dari total suara sah rekapitulasi hasil penghitungan
suara tingkat Nagori.
Contoh Kasus:
Jumlah DPT Nagori “JAYA” berdasarkan Huta/TPS:
JUMLAH DPT TOTAL
HUTA I HUTA II HUTA III HUTA IV DPT
179 283 231 184 877
-42-
Hasil rekapitulasi Perolehan Suara Nagori “JAYA”, sebagai berikut:
No. Calon
Urut Pangulu Huta I Huta II Huta III Huta IV Total
1 LIKKAR 35 46 59 71 222
2 SIHORA 8 68 100 57 234
3 ADINTIYA 80 35 43 62 225
TOTAL SUARA SAH 681
Penjelasan:
1) Dari hasil data diatas, perolehan suara calon pangulu secara
berurutan adalah :
- Peraih suara ke-1 (terbanyak) = 233 (a.n SIHORA)
- Peraih suara ke-2 = 220 (a.n Adintiya)
- Peraih suara ke-3 = 211 (a.n Likkar)
2) Dengan Jumlah DPT sebanyak 877 orang, maka cara untuk
menentukan Calon Pangulu manakah yang memenuhi syarat
ambang batas selisih suara apabila ingin mengajukan permohonan
penyelesaian sengketa hasil adalah dengan mengikuti ketentuan
persyaratan ambang batas selisih suara dalam angka 5 huruf (b)
diatas, yaitu:
“nagori dengan jumlah DPT mulai dari 751 (tujuh ratus lima
puluh satu) jiwa sampai dengan 1.500 (seribu lima ratus) jiwa,
pengajuan permohonan dilakukan jika terdapat perbedaan
selisih suara antara Calon Pangulu yang mengajukan
permohonan dengan Calon Pangulu terpilih paling banyak
1,5% (satu koma lima per seratus) dari total suara sah
3) Dengan Jumlah total suara sah sebanyak 681 suara maka
persyaratan ambang batas selisih suara yang diperbolehkan untuk
mengajukan permohonan penyelesaian sengketa adalah adalah: 681
x 1,5% = 10,2 suara atau dibulatkan menjadi 10 suara.
Artinya adalah Calon Pangulu yang memenuhi syarat untuk
mengajukan permohonan penyelesaian sengketa hasil adalah
apabila selisih perolehan suaranya dengan perolehan suara Calon
Pangulu terpilih (peraih suara terbanyak) adalah paling banyak
selisih 10 suara (selisih 1 sampai 10 suara).
4) Hasil perhitungan selisih suara antara Calon Pangulu adalah:
- Selisih suara antara Peraih suara Ke-1 (a.n SIHORA) dengan
peraih suara ke-2 (a.n Adintiya) adalah 9 suara (234-225), dan
- Selisih suara antara Peraih Suara Ke-1 (a.n SIHORA) dengan
peraih suara ke-3 (a.n Likkar) adalah selisih 12 suara (234-222).
5) Dari hasil perhitungan sesuai ketentuan diatas, maka:
a. calon Pangulu a.n Adintiya memenuhi persyaratan ambang batas
selisih suara untuk dapat mengajukan permohonan
penyelesaian sengketa hasil, karena selisih suara 9 (maksimal
-43-
10 suara);
b. calon Pangulu a.n Likkar tidak memenuhi persyaratan ambang
batas selisih suara untuk dapat mengajukan permohonan
penyelesaian sengketa hasil karena selisih suara 13 (maksimal
10 suara).
B. Para Pihak
1. Para pihak yang terlibat dalam sengketa hasil pemilihan Pangulu
meliputi pemohon, termohon dan pihak yang terkait.
2. Para pihak sebagaimana dimaksud diatas meliputi:
a. calon Pangulu sebagai pemohon;
b. panitia Pemilihan dan/atau KPPS sebagai termohon; dan
c. calon Pangulu terpilih sebagai pihak yang terkait.
C. Permohonan Penyelesaian Sengketa Hasil Pemilihan Pangulu

1. Pemohon menyerahkan berkas permohonan penyelesaian sengketa
hasil pemilihan Pangulu kepada Panitia Pemilihan Kabupaten
secara tertulis (Lampiran Model H1 – Pilpanag), paling sedikit
memuat:
a. nama dan alamat pemohon, termohon dan pihak terkait;
b. uraian mengenai Rekapitulasi Hasil Pemilihan Pangulu
Tingkat Nagori;
c. uraian mengenai jumlah selisih suara antara pemohon
dengan pihak terkait (Calon Pangulu terpilih) yang telah
memenuhi persyaratan ambang batas perbedaan selisih suara
sebagaimana diatur dalam Pasal 72 ayat (4) Peraturan Bupati
tentang Juklak Pemilihan Pangulu;
d. uraian mengenai pelanggaran administrasi oleh Panitia
Pemilihan dan/atau KPPS dalam tahapan pemungutan dan
penghitungan suara yang berkaitan dengan penggunaan hak
suara Pemilih, penggunaan surat suara, sah atau tidaknya
surat suara, kesalahan penghitungan dan/atau pencatatan
perolehan suara serta kesalahan dalam penentuan Calon
Pangulu Terpilih yang menyebabkan perselisihan hasil yang
signifikan dan/atau dapat mempengaruhi penetapan calon
terpilih; dan
e. hal yang dimohonkan.
2. Permohonan sebagaimana dimaksud pada angka (1) harus disertai
dengan alat bukti, paling sedikit:
a. berita Acara Rekapitulasi Hasil Pemilihan Pangulu Tingkat
Nagori;
b. surat keputusan panitia Pemilihan Pangulu
tentang
Penetapan Calon Pangulu terpilih; dan
c. alat bukti yang membuktikan adanya pelanggaran
administrasi pada tahapan pemungutan dan penghitungan
suara yang menyebabkan perselisihan hasil.
3. Jangka waktu penyampaian berkas permohonan sebagaimana
dimaksud pada angka (1) disampaikan oleh Pemohon kepada
-44-
Panitia Pemilihan Kabupaten paling lambat 1 (satu) hari setelah
Panitia Pemilihan menetapkan keputusan tentang Calon Pangulu
Terpilih.
4. Panitia Pemilihan Kabupaten menerima berkas permohonan
penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
membuatkankan tanda terima berkas.
D. Syarat diterimanya Permohonan untuk ditindaklanjuti oleh Panitia

Kabupaten
1. Setelah Panitia Pemilihan Kabupaten menerima berkas
pemohonan, selanjutnya Panitia Pemilihan Kabupaten melakukan
kajian dan penilaian mengenai terpenuhi atau tidaknya
permohonan penyelesaian sengketa hasil untuk dapat
ditindaklanjuti oleh Panitia Pemilihan Pangulu.
2. Permohonan penyelesaian sengketa hasil pemilihan sebagaimana
dimaksud pada angka (1) dinilai memenuhi syarat untuk
ditindaklanjuti oleh Panitia Pemilihan Kabupaten, dengan
ketentuan:
a. permohonan penyelesaian sengketa hasil disampaikan dalam
jangka waktu yang ditentukan;
b. selisih suara antara Calon Pangulu sebagai Pemohon dengan
Calon Pangulu Terpilih memenuhi syarat ambang batas
perbedaan selisih hasil;
c. pelanggaran yang dilaporkan oleh Pemohon merupakan
pelanggaran administrasi yang masuk dalam ruang lingkup
sengketa hasil pemilihan; dan
d. permohonan menyertakan lampiran, paling sedikit:
1) berita acara rekapitulasi hasil pemilihan pangulu;
2) surat keputusan panitia Pemilihan Pangulu tentang
Penetapan Calon Pangulu terpilih; dan
3) alat bukti yang membuktikan adanya pelanggaran

administrasi pada tahapan pemungutan dan
penghitungan suara yang menyebabkan perselisihan
hasil.
3. Dalam hal permohonan penyelesaian sengketa hasil pemilihan
tidak memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka
(2), Panitia Pemilihan Kabupaten memutuskan untuk menolak
menindaklanjuti permohonan penyelesaian sengketa hasil yang
disampaikan oleh Pemohon.
4. Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten untuk menolak
menindaklanjuti permohonan sebagaimana dimaksud pada angka
(3), merupakan keputusan yang bersifat final dan Pemohon tidak
dapat mengajukan kembali permohonan penyelesaian sengketa
kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
5. Panitia Pemilihan Kabupaten melakukan kajian dan
memberitahukan hasil kajian sebagaimana dimaksud pada angka
(1) kepada Pemohon paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya
permohonan penyelesaian sengketa hasil pemilihan pangulu.
-45-
E. Musyawarah Penyelesaian Sengketa Hasil
1. Dalam hal permohonan penyelesaian sengketa hasil pemilihan
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud Bagian D angka (2)
diatas, Panitia Pemilihan Kabupaten memutuskan untuk
menindaklanjuti dan menyelesaikan permohonan penyelesaian
sengketa hasil melalui mekanisme musyawarah yang dihadiri oleh
para pihak yang bersengketa, dengan tahapan:
a. penyampaian materi sengketa hasil pemilihan oleh Pemohon;
b. penyampaian klarifikasi dan/atau tanggapan dari Pihak
Termohon dan/atau Pihak terkait;
c. pembahasan dan penyampaian keputusan penyelesaian
sengketa hasil oleh Panitia Pemilihan Kabupaten;
d. tanggapan kesepakatan para pihak atas keputusan dari
Panitia Pemilihan Kabupaten, dan
e. penetapan hasil musyawarah oleh Panitia
2. Keputusan penyelesaian sengketa hasil oleh Panitia Pemilihan
Kabupaten sebagaimana dimaksud pada angka (1) huruf c dapat
berupa:
a. perintah untuk melakukan perbaikan, penghapusan,
penghitungan ulang dan/atau penetapan ulang atas dokumen
administrasi atau prosedur administrasi pada tahapan
pemungutan dan penghitungan suara yang dipermasalahkan;
dan/atau
b. penetapan mengenai sah atau tidaknya sebuah dokumen
administrasi atau prosedur administrasi pada tahapan
pemungutan dan penghitungan suara yang dipermasalahkan.
3. Selain menetapkan keputusan sebagaimana dimaksud pada angka
(2), Panitia Pemilihan Kabupaten juga dapat memutuskan untuk
memberikan rekomendasi kepada Bupati perihal diterbitkan atau
tidak diterbitkan keputusan Bupati tentang pengesahan dan
pengangkatan Calon Pangulu Terpilih sebagai Pangulu.
4. Musyawarah sebagaimana dimaksud pada angka (1) dilaksanakan
paling lama 3 (tiga) hari setelah dilakukan pengkajian oleh Panitia
5. Hasil musyawarah sebagaimana dimaksud pada angka (1)
dituangkan dalam berita acara.
6. Dalam hal para pihak yang bersengketa mencapai kesepakatan
atas keputusan penyelesaian sengketa dari Panitia Pemilihan
Kabupaten maka keputusan penyelesaian dari Panitia Pemilihan
Kabupaten wajib dilaksanakan oleh para pihak paling lama 7
(tujuh) hari sejak berakhirnya musyawarah penyelesaian sengketa
hasil.
7. Dalam hal para pihak yang bersengketa tidak mencapai
kesepakatan atas keputusan penyelesaian dari Panitia Pemilihan
Kabupaten maka Panitia Pemilihan Kabupaten menetapkan
keputusan penyelesaian sengketa hasil yang wajib diterima
dan/atau dilaksanakan oleh para pihak berdasarkan ketentuan
dalam Peraturan Bupati tentang Juklak Pemilihan Pangulu.
-46-
8. Para Pihak melaksanakan Keputusan Panitia Pemilihan Kabupaten
sebagaimana dimaksud pada angka (7) paling lama 7 (tujuh) hari
sejak berakhirnya musyawarah penyelesaian sengketa hasil.
9. Keputusan sebagaimana dimaksud pada angka (7) bersifat final
dan mengikat para pihak.
10. Panitia Pemilihan Kabupaten menyampaikan hasil musyawarah
Penyelesaian Sengketa Hasil Pemilihan kepada Maujana Nagori
dengan tembusan kepada Camat selaku Ketua Panitia Pengawas
Kecamatan.
11. Panitia Pemilihan Kabupaten melaporkan hasil penyelesaian
sengketa hasil pemilihan kepada Bupati dan dapat memberikan
rekomendasi perihal diterbitkan atau tidak diterbitkannya
keputusan Bupati tentang pengesahan dan pengangkatan Calon
Pangulu Terpilih sebagai Pangulu.
F. Batal, Selesai dan Gugurnya Laporan Pemohon

F.1. Batalnya Laporan
1. Dalam hal pemohon tidak hadir dalam musyawarah penyelesaian
sengketa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kabupaten maka
permohonan penyelesaian sengketa hasil dianggap batal.
F.2. Gugurnya Laporan

1. Permohonan penyelesaian sengketa hasil pemilihan Pangulu
dinyatakan gugur apabila disebabkan karena:
a. pemohon meninggal dunia; atau
b. pemohon mencabut permohonannya.
2. Keputusan tentang gugurnya permohonan yang disebabkan
karena pemohon meninggal dunia sebagaimana dimaksud pada
angka (1) huruf a, dituangkan dalam Berita Acara Gugurnya
Sengketa Hasil Pemilihan Pangulu.
3. Keputusan tentang gugurnya permohonan akibat pemohon
mencabut laporannya sebagaimana dimaksud pada angka (1)
huruf b dituangkan dalam Berita Acara Pencabutan Laporan
Sengketa Hasil Pemilihan Pangulu.
4. Dalam hal sengketa hasil pemilihan Pangulu melibatkan lebih dari
2 (dua) Pemohon dan salah 1 (satu) Pemohon tersebut meninggal
dunia atau tidak hadir, maka proses penyelesaian sengketa hasil
pemilihan Pangulu tersebut tetap dilanjutkan.
BUPATI SIMALUNGUN,
-47-
-48-
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BUPATI SIMALUNGUN
Nomor : 188.45/19493 /11.1/2022
Tanggal : 18 November 2022
Tentang : Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pemilihan
Pangulu Serentak
DAFTAR FORMAT ADMINISTRASI

NO JUDUL FORMAT KODE FORMAT
1. Surat Lamaran Bakal Calon Pangulu A1 – Pilpanag
2. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan A2 – Pilpanag
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada TYME A3 – Pilpanag
4. Daftar Riwayat Hidup A4 – Pilpanag
5. Surat Pernyataan Pernah Menjalani Pidana Penjara A5 – Pilpanag
6. Daftar Pemilih Sementra (DPS) Pilpanag B1 – Pilpanag
7. Berita Acara Penetapan DPS Pilpanag B2 – Pilpanag
8. Pengumuman DPS Pilpanag B3 – Pilpanag
9. Daftar Pemilih Tambanhan (DPTb) Pilpanag B4 – Pilpanag
10. Berita Acara Penetapan DPTb Pilpanag B5 – Pilpanag
11. Pengumuman DPTb Pilpanag B6 – Pilpanag
12. Berita Acara Penetapan DPT Pilpanag B7 – Pilpanag
13. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pilpanag B8 – Pilpanag
14. Pengumuman DPT Pilpanag B9 – Pilpanag
Berita Acara Pembukaan
15. Pendaftaran Calon Pangulu C1 – Pilpanag
16. Pengumuman Pendaftaran Calon Pangulu C2 – Pilpanag
Tanda Terima Berkas Pendaftaran dan Kelengkapan
17. Administrasi Persyaratan Bakal Calon Pangulu C3 – Pilpanag
18. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Calon Pangulu C4 – Pilpanag
Blanko Penelitian Keabsahan Berkas Administrasi
19. Persyaratan Bakal Calon Pangulu C5 – Pilpanag
Surat Pemberitahuan Perbaikan Berkas
20. C6 – Pilpanag
Administrasi Bakal Calon
Berita Acara Penetapan Hasil Penelitian Keabsahan
21. Berkas Administrasi Bakal Calon C7 – Pilpanag
22. Undangan Rapat Penetapan Calon Pangulu C8 – Pilpanag
Berita Acara Penetapan Calon Pangulu dan
23. Pengundian Nomor Urut C9 – Pilpanag
24. Daftar Calon Pangulu dan Nomor Urut C10 – Pilpanag
25. SK tentang Penetapan Calon Pangulu C11 – Pilpanag
26. Surat Laporan Penetapan Calon Pangulu C12 – Pilpanag
Berita Acara Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon
27. Pangulu C13 – Pilpanag
Berita Acara Penutupan Perpanjangan Masa
28. Pendaftaran Calon Pangulu C14 – Pilpanag
29. Surat Laporan Penundaan Pemilihan Pangulu C15 – Pilpanag
30. Surat Laporan Nama Bakal Calon yang Mengikuti C16 – Pilpanag
49
Seleksi Tambahan
31. Surat Pengantar Mengikuti Seleksi Tambahan C17 – Pilpanag
32. Pengumuman Nama dan No.Urut Calon Pangulu C18 – Pilpanag
33. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kampanye dan Masa Tenang D1 – Pilpanag
34. Jadwal Kampanye Calon Pangulu D1.a – Pilpanag
35. Ketentuan Pelaksanaan Kampanye dan Masa
Tenang D1.b – Pilpanag
36. Pakta Deklarasi Pemilihan Damai Calon Pangulu D1 – Pilpanag
37. Berita Acara Pembentukan KPPS E1 – Pilpanag
38. SK Penetapan KPPS E1.a – Pilpanag
39. Surat Undangan Pemungutan Suara E2 – Pilpanag
40. Surat Pemberitahuan Daftar Saksi Calon Pangulu E3 – Pilpanag
41. Surat Mandat Saksi Calon Pangulu E4 – Pilpanag
42. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara E5 – Pilpanag
43. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi,
Identifikasi Jenis Dokumen Dan Penghitungan E5.a – Pilpanag
Jumlah Setiap Jenis Dokumen
44. Catatan Pelaksanaan Pemungutan dan
E5.b – Pilpanag
Penghitungan Suara
45. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara E5.c – Pilpanag
46. Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan E5.d – Pilpanag
47. Catatan Kejadian Khusus/Keberatan Calon/Saksi E5.e – Pilpanag
48. Berita Acara Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara Tingkat Nagori E6 – Pilpanag
49. Rincian Hasil Penghitungan Suara Tingkat Nagori E6.a – Pilpanag
50. SK Penetapan Calon Pangulu Terpilih E7 – Pilpanag
51. Surat Panitia Pemilihan tentang Laporan Calon
Pangulu Terpilih F1 – Pilpanag
52. Surat Maujana Nagori tentang Laporan Calon
Pangulu Terpilih F2 – Pilpanag
53. Surat Laporan Pelanggaran Administrasi G1 – Pilpanag
54. Tanda Terima Penyampaian Berkas Laporan
G2 – Pilpanag
Pelanggaran Administrasi
55. Berita Acara Musyawarah Penyelesaian Laporan
Pelanggaran Administrasi (Para Pihak Sepakat) G3.a – Pilpanag
56. Berita Acara Musyawarah Penyelesaian Laporan
Pelanggaran Administrasi (Salah Satu/Kedua Pihak G3.b – Pilpanag
Pihak Tidak Sepakat)
57. Surat Permohonan Penyelesaian Sengketa Hasil H1 – Pilpanag
50
Model A1 – Pilpanag
Contoh Surat Lamaran Bakal Calon Pangulu (ditulis tangan)
.............................., .................. 20....
Kepada Yth :
Ketua Maujana Nagori……
c.q Ketua Panitia Pemilihan Pangulu ………
di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Jenis
Kelamin : Tempat/
Tanggal Lahir : Agama
: Pekerjaan
: Pendidikan
terakhir : Alamat Domisili
(KTP) :
Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Pemilihan Pangulu ....................

tanggal ....................... 20… tentang Pengumuman Pendaftaran Calon Pangulu, dengan ini
saya mengajukan permohonan untuk mendaftar sebagai Calon Pangulu .....................
Kecamatan ........................... Kabupaten Simalungun.
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan kelengkapan administrasi persyaratan,

sebagai berikut :
1. Surat pernyataan di kertas bersegel atau bermaterai Rp 10.000, yang menyatakan:
a. Bersedia dicalonkan menjadi Pangulu;
b. Tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai Calon Pangulu;
dan
c. Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di Nagori jika mengundurkan
diri sebagai Calon Pangulu.
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan diketahui oleh pemuka
agama Bakal Calon Pangulu;
3. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri wilayah administrasi kependudukan Bakal
Calon Pangulu, yang menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih dan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
4. Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri wilayah administrasi kependudukan Bakal
Calon Pangulu, yang menyatakan tidak sedang menjalani proses hukum atau
penuntutan;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres wilayah administrasi
6. Surat keterangan berbadan sehat dan bersih narkoba dari dokter Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Kabupaten Simalungun;
7. Surat pernyataan dari Bakal Calon Pangulu dan surat keterangan dari Organisasi
perangkat daerah yang membidangi pemerintahan nagori/desa di wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang menyatakan/menerangkan tidak pernah
51
menjabat sebagai Pangulu/Kepala Desa atau sebutan lainnya selama 3 (tiga) kali masa
jabatan baik secara berturut-turut atau tidak berturut-turut;
8. Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang (sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda
Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Dan
Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang
Pendidikan Dasar Dan Menengah, dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor 11 Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah, Fotokopi Sertifikat Profesi,
Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi, Dan Penerbitan Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi Lulusan Perguruan Tinggi;
9. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu;
10. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu;
11. Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat keputusan dan/atau
dokumen tentang pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan bagi yang pernah
bekerja di lembaga pemerintahan;
12. Pasfoto berwarna terbaru berlatar putih ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
13. Melampirkan naskah visi dan misi yang dibuat oleh Bakal Calon Pangulu;
14. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Aparatur Sipil Negara (ASN);
15. Surat pengunduran diri dari anggota TNI/Polri bagi anggota TNI/Polri aktif atau surat
keputusan pensiun bagi pensiunan anggota TNI/Polri;
16. Surat keterangan penyelesaian tindak lanjut temuan dari Inspektorat Daerah bagi
Pangulu atau Bakal Calon Pangulu yang di periode sebelumnya menjabat sebagai
Pangulu;
17. Surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Nagori (LPPN)
Akhir Masa Jabatan dari organisasi perangkat daerah yang membidangi urusan
pemerintahan nagori/desa, bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu yang diperiode
sebelumnya menjabat sebagai Pangulu/Kepala Desa;
18. Surat izin cuti yang diberikan Camat atas nama Bupati bagi Tungkat Nagori;
19. Surat izin dari pimpinan perusahaan BUMN/BUMD bagi karyawan BUMN/BUMD;
20. Surat pernyataan bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
(pada saat penyampaian visi dan misi atau kampanye) bahwa pernah dipidana serta
bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi Bakal Calon Pangulu yang
pernah dipidana penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun dan telah melewati 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara.
(Catatan redaksi: Berkas No.1 s.d 13 wajib dipenuhi, sedangkan berkas No.14 s.d 20 hanya
dicantumkan apabila sesuai dengan kondisi bakal calon)
Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.
Hormat Saya,
Bakal Calon Pangulu
Materai
Rp. 10.000
(...............................................)
Tembusan :
52
1. Bupati Simalungun
c.q. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu tingkat Kabupaten Simalungun;
2. Camat ................
Contoh Surat pernyataan bersedia dicalonkan
SURATPERNYATAAN
BAKALCALONPANGULU

Kelamin : Tempat/
: Pekerjaan
: Pendidikan terakhir
: Alamat Domisili (KTP)
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
b. Tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai Calon Pangulu;
dan
c. Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di Nagori jika
mengundurkan diri sebagai Calon Pangulu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran sebagai Calon Pangulu ..................... Kecamatan ...........................
dalam keadaan pikiran yang sehat dan waras tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
...................................., ............................. 20....

Yang Membuat Pernyataan :
Materai
Rp. 10.000
(...............................................)
53
S U R A T P E R N Y A T A A N BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG

MAHA ESA
Nama lengkap : Jenis Kelamin

: Tempat/ Tanggal Lahir :
Agama : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Alamat
Tempat Tinggal :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran sebagai Calon Pangulu ..................... Kecamatan ...........................
dalam keadaan pikiran yang sehat dan waras tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
.
.............., .......................... 20....
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,

Pemuka Agama, Bakal Calon Pangulu
Materai
Rp. 10.000
................................... ...................................
54
Contoh Daftar Riwayat Hidup.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap :
2 Tempat lahir/Tgl lahir : ( …..…. Tahun )
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Pekerjaan :
6 Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan
7 Alamat Rumah b. Kel/Nagori
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
8 Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Cirri-ciri khas
g. Cacat tubuh
9 Kegemaran (Hobby)
*) coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
STTB/Tanda Nama Kepala Sekolah/
Nama
No Tingkat Jurusan Lulus/Ijaza Tempat Direktur/Dekan/Promotor
Pendidikan
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII/Akademi
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialisasi I
12 Spesialisasi I
13 Profesi
55
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Surat Keputusan
No Jabatan Pekerjaan Mulai dan Sampai Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
56
57
IV. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
Tempat Tanggal Tanggal Keterangan

No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
Jenis Tempat Tanggal Sekolah/ Keterangan

No. Nama
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
Demikian daftyar riwayat hidup ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..................,..................................20....
Yang Membuat,
Materai
Rp. 10.000
CATATAN :
Bakal calon melampirkan fotokopi Keputusan Pengangkatan di lembaga pemerintahan yang

dilegalisir, sebagai bukti kelengkapan administrasi riwayat pekerjaan.
61
SURAT PERNYATAAN
PERNAH MENJALANI PIDANA PENJARA DAN SIAP MENYAMPAIKAN KEPADA
MASYARAKAT SECARA TERBUKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kelamin : Tempat/
: Pekerjaan
: Pendidikan terakhir
: Alamat Domisili
(KTP) :
Menyatakan bahwa saya bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik pada saat penyampaian visi/misi dan kampanye Calon Pangulu, yaitu bahwa:
1. Saya pernah dipidana dipenjara karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sesuai dengan Keputusan
Pengadilan Negeri/Pengadilan Tipikor/Pengadilan Tinggi/Mahkamah Agung
Nomor …………… untuk kasus tindak pidana ………. yang diancam dengan Pasal
……… KUHP/UU No …. Tahun ….. tentang ………………;
2. Saya telah dijatuhi hukuman pidana penjara dan telah menjalani hukuman
pidana penjara tersebut selama ……… tahun; dan
3. Saya telah melewati 5 (lima) tahun setelah saya bebas (selesai menjalani
hukuman pidana penjara) sejak tanggal …………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
...................................., ............................. 20....

Yang Membuat Pernyataan :
Materai
Rp. 10.000
(...............................................)
62
Model B1 – Pilpanag
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN PANGULU TAHUN 20… KABUPATEN
SIMALUNGUN
HUTA : NAGORI
: KECAMATAN :
Halaman: ……… dari ….. halaman
NOMOR INDUK STATUS

KEPENDUDUDKAN NAMA PEMILIH PERKAWINAN KET.
NO (NIK) TEMPAT DAN UMUR (B/S/P) JENIS ALAMAT TEMPAT
URUT TANGGAL LAHIR (TAHUN) KELAMIN TINGGAL
LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ditetapkan di: …………………..

Pada Tanggal: …………………..
Catatan Status Perkawinan Panitia Pemilihan Pangulu Nagori…..
B : Belum Kawin 1. Ketua ………………………………………………. (1)
S : Sudah Kawin 2. Sekretaris ………………………………………………. (2)
P : Pernah Kawin 3. Bendahara ………………………………………………. (3)
4. Anggota ………………………………………………. (4)
LK : Laki-laki 5. Anggota ………………………………………………. (5)
PR : Perempuan 6. Anggota ………………………………………………. (6)
7. Anggota ………………………………………………. (7)
8. Anggota ………………………………………………. (8)
9. Anggota ………………………………………………. (9)
10. Anggota ………………………………………………. (10)
11. Anggota ………………………………………………. (11)
63
PANITIA PEMILIHAN PANGULU

NAGORI ..................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN 20..
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
Nomor: ………/BA/Pilpanag/(3 huruf kode Nag)/20....
Pada hari ini .... tanggal .......Bulan ……………..Tahun 20.., bertempat di

Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu telah dilakukan rapat pleno dalam rangka
Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS).
Rapat pleno penetapan DPS dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Nagori
…………….. dan dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan, unsur Pemerintah Nagori
dan Maujana Nagori ………….... (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia Pemilihan telah menyepakati
hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen yang digunakan untuk pemutakhiran dan validasi pemilih adalah
dokumen DPT Pilkada KPUD Simalungun dan/atau Data Penduduk Nagori;
2. Dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) untuk setiap Huta
benarbenar telah dimuktahirkan dan divalidasi sesuai dengan ketentuan
perundangundangan, dan selanjutnya sepakat untuk disahkan dan ditetapkan
sebagai dokumen Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pemilihan Pangulu ……..
Tahun 20..;
3. Berdasarkan dokumen Daftar Pemilih Sementara (DPS), yang merupakan
lampiran dan satu kesatuan dari berita acara ini, maka jumlah Pemilih dalam
DPS untuk Pemilihan Pangulu Tahun 20.. dirinci sebagai berikut :
Jumlah Pemilih DPS

No. Nama Huta
LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPS
Ditulis dengan huruf:
4. Dalam rangka mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat maka

dokumen Daftar Pemilih Sementara (DPS) dibuatkan salinannya dan diperbanyak
untuk diumumkan di tempat-tempat strategis, yaitu mulai tanggal ….. s/d ……
bulan ….. Tahun 20...;
5. Masukan dan tanggapan terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) dari
masyarakat disampaikan kepada Panitia Pemilihan Pangulu selama 3 (tiga) hari
sejak Daftar Pemilih Sementara (DPS) ditetapkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditandatangani serta merupakan keputusan

yang bersifat final dan mengikat.
Panitia Pemilihan Pangulu ……

Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
Pangulu/Pj.Pangulu, Ketua Maujana Nagori,
(…………………) (…………………)
64

TAHUN 20...
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)

PEMILIHAN PANGULU TAHUN 20...
NAGORI …..…. KECAMATAN …………
Berdasarkan rapat pleno penetapan DPS sebagaimana yang telah dituangkan dalam
Berita Acara Penetapan DPS Nomor …… …………………. tanggal ………… ……… 20....,
maka diumumkan kepada seluruh warga nagori, hal-hal sebagai berikut:
1. Panitia Pemilihan Pangulu Nagori ….. telah melakukan pemutakhiran dan validasi
Daftar Pemilih yang tercatat dalam Daftar Pemilih Sementara (DPS) untuk
Pemilihan Pangulu Tahun 20... Nagori ................. Kecamatan .......... (sebagaimana
tercantum dalam salinan DPS yang merupakan lampiran dan satu kesatuan dengan
pengumuman ini), yaitu sebagai berikut:
Jumlah Pemilih DPS
No. Nama Huta
LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPS
2. Dalam jangka waktu 3 hari selama pengumuman DPS ini (tanggal …. s/d…..),
Pemilih dan/atau anggota keluarga dapat menghubungi Panitia Pemilihan untuk
mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya,
yang dibuktikan dengan fotokopi KTP/KK/Akta Lahir.
3. Selain usul perbaikan diatas, Pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan
informasi yang meliputi:
a. Pemilih yang terdaftar dalam DPS sudah meninggal dunia, yang dibuktikan
dengan fotokopi akta/surat keterangan kematian;
b. Pemilih yang terdaftar dalam DPS tidak lagi berdomisili di Nagori tersebut, yang
dibuktikan dengan fotokopi surat keterangan pindah/KTP luar nagori;
c. Pemilih yang terdaftar dalam DPS mengalami gangguan jiwa/ingatan, yang
dibuktikan dengan fotokopi surat kesehatan jiwa dari instansi yang berwenang;
atau
d. Pemilih yang terdaftar dalam DPS telah menjadi anggota TNI/Polri, yang
dibuktikan dengan fotokopi kartu anggota TNI/Polri;
e. Pemilih terdaftar ganda dalam DPS.
4. Bagi warga/penduduk Nagori …… yang namanya tidak/belum tercantum dalam DPS
ini namun telah memenuhi syarat sebagai Pemilih dalam Pemilihan Pangulu, yaitu:
a. Penduduk Nagori yang pada hari pemungutan suara pemilihan Pangulu sudah
berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan
sebagai pemilih;
b. Berdomisili di Nagori setempat sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum
disahkannya DPS yang dibuktikan dengan KTP atau surat keterangan domisili;
c. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
d. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap; dan
e. Bukan anggota TNI/POLRI,
65
wajib secara aktif menghubungi Panitia Pemilihan melalui Gamot untuk

mendaftarkan diri sebagai Pemilih Tambahan dengan membawa dokumen yang
diperlukan.
5. Pendaftaran Pemilih tambahan sebagaimana angka 4 diatas, dilakukan selama 3
(tiga) hari yaitu mulai tanggal …….. s/d …….. bulan ……… Tahun 20...
Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.
………, .................................. 20....

PANITIA PEMILIHAN PANGULU …………..
KECAMATAN …………..
KETUA
………………………………
66
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

HUTA : NAGORI
: KECAMATAN :
Halaman: … dari … halaman
NOMOR INDUK STATUS

LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ditetapkan di: …………………..

Pada Tanggal: …………………..
Catatan Status Perkawinan Panitia Pemilihan Pangulu Nagori…..
B : Belum Kawin 1. Ketua ………………………………………………. (1)
S : Sudah Kawin 2. Sekretaris ………………………………………………. (2)
P : Pernah Kawin 3. Bendahara ………………………………………………. (3)
4. Anggota ………………………………………………. (4)
LK : Laki-laki 5. Anggota ………………………………………………. (5)
PR : Perempuan 6. Anggota ………………………………………………. (6)
7. Anggota ………………………………………………. (7)
8. Anggota ………………………………………………. (8)
9. Anggota ………………………………………………. (9)
10. Anggota ………………………………………………. (10)
11. Anggota ………………………………………………. (11)
67

TAHUN 20...
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)
Nomor: ………/BA/Pilpanag/……../20....
Pada hari ini .... tanggal .......Bulan ……………..Tahun 20.., bertempat di

Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu telah dilakukan rapat pleno dalam rangka
Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb).
Rapat pleno penetapan DPTb dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Nagori
…………….. dan dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan, unsur Pemerintah Nagori dan
Maujana Nagori ………….... (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia Pemilihan telah menyepakati
halhal sebagai berikut :
1. Jumlah pemilih tambahan yang ditetapkan (sebagaimana tercantum dalam
dokumen DPTb yang merupakan lampiran dan satu kesatuan dengan berita acara
ini), dirinci sebagai berikut :
No Jumlah Pemilih DPTb

Nama Huta
. LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPTb
2. Agar dapat diketahui oleh semua pihak, maka dokumen Daftar Pemilih Tambahan
(DPTb) dibuatkan salinannya dan diperbanyak untuk diumumkan di tempat-tempat
strategis, yaitu mulai tanggal ….. s/d …… bulan ….. Tahun 20…;


Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
68

TAHUN 20...
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN

PANGULU TAHUN 20...
Berdasarkan rapat pleno penetapan DPTb sebagaimana yang telah dituangkan dalam
Berita Acara Penetapan DPTb Nomor …… …………………. tanggal ………… ……… 20....,
maka diumumkan kepada seluruh warga nagori, hal-hal sebagai berikut:
1. Panitia Pemilihan Pangulu Nagori ….. telah melakukan pencatatan, penyusunan dan
penetapan DPTb untuk Pemilihan Pangulu Tahun 20... Nagori .................
Kecamatan .......... (sebagaimana tercantum dalam salinan DPTb yang merupakan
lampiran dan satu kesatuan dengan pengumuman ini), yaitu sebagai berikut:
Jumlah Pemilih DPTb
No. Nama Huta
LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPTb
………, .................................. 20....

KETUA
………………………………
69

TAHUN 20...
BERITA ACARA
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Nomor: ………/BA/Pilpanag/……../20....
Pada hari ini .... tanggal ... tahun 20...., bertempat di Sekretariat Panitia
Pemilihan Pangulu telah dilakukan rapat pleno dalam rangka penelitian dan penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Pangulu Nagori ……. Tahun 20....
Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dipimpin oleh Ketua Panitia
Pemilihan Nagori….. dan dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan, Pemerintah Nagori,
Maujana Nagori dan Calon Pangulu (sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia telah sepakat sebagai berikut :
1. Dokumen yang digunakan sebagai bahan penetapan DPT adalah Daftar Pemilih
Sementara (DPS) perbaikan dan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb);
2. Berdasarkan dokumen diatas, maka Jumlah Pemilih yang dimasukkan ke dalam
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pilpanag 20... untuk masing-masing huta, yang
merupakan lampiran dan satu kesatuan dengan berita acara ini, di rinci sebagai
berikut:
No Jumlah Pemilih DPT
Nama Huta
. LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPT
Dengan huruf:
3. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pilpanag 20... agar diperbanyak (di fotocopy) untuk
diumumkan dengan menempelkannya pada tempat-tempat strategis agar dapat
diketahui oleh masyarakat;
4. Daftar Pemilih Tetap (DPT) dijadikan dasar bagi Pemilih ketika menggunakan hak
pilihnya pada saat pelaksanaan pemungutan suara.


Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
Diketahui oleh
Calon Pangulu ……
1. ................................ (................................)
2. ................................ (................................)
3. ................................ (................................)
4. ................................ (................................)
5. ................................ (................................)
70
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN PANGULU TAHUN 20... KABUPATEN
SIMALUNGUN
HUTA : NAGORI
: KECAMATAN :
Halaman: … dari … halaman
NOMOR INDUK STATUS

LK PR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan Status Perkawinan: Ditetapkan di: …………………..

B: Belum Kawin; S: Sudah Kawin; P: Pernah Kawin Pada Tanggal: …………………..
Panitia Pemilihan Pangulu Nagori…..
Diketahui oleh Calon Pangulu 1. Ketua ………………………………………………. (1)
2. Sekretaris ………………………………………………. (2)
1. ……… (1) ………. 3. Bendahara ………………………………………………. (3)
2. ……… (2) ……… 4. Anggota ………………………………………………. (4)
3. ……… (3) ………. 5. Anggota ………………………………………………. (5)
4. ……… (4) ……… 6. Anggota ………………………………………………. (6) 5. ……… (5) ………. 7. Anggota ………………………………………………. (7)
8. Anggota ………………………………………………. (8)
9. Anggota ………………………………………………. (9)
10. Anggota ………………………………………………. (10)
11. Anggota ………………………………………………. (11)
71

TAHUN 20...
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Berdasarkan rapat pleno penetapan DPT sebagaimana yang telah dituangkan dalam
Berita Acara Penetapan DPT Nomor …… …………………. tanggal ………… ………
20...., maka diumumkan kepada seluruh warga nagori, hal-hal sebagai berikut:
1. Panitia Pemilihan Pangulu Nagori ….. telah melakukan penyusunan dan

penetapan DPT untuk Pemilihan Pangulu Tahun 20... Nagori .................
Kecamatan .......... (sebagaimana tercantum dalam salinan DPT yang
merupakan lampiran dan satu kesatuan dengan pengumuman ini), yaitu
sebagai berikut:
Jumlah Pemilih DPT

No. Nama Huta
LK PR Total
1. Huta ...
2. Huta ...
3. dst.
TOTAL Jumlah Pemilih DPT
2. Daftar Pemilih Tetap (DPT) dijadikan dasar bagi Pemilih ketika menggunakan
hak pilihnya pada saat pelaksanaan pemungutan suara di Pemilihan Pangulu
Nagori …… Tahun 20....
3. DPT yang telah disahkan oleh Panitia Pemilihan tidak dapat diubah ataupun
ditambah, kecuali terdapat Pemilih yang meninggal dunia, maka Panitia
Pemilihan membubuhkan catatan “meninggal dunia” dan dibubuhi paraf
ketua Panitia Pemilihan pada kolom keterangan di DPT.
………, .................................. 20....

KETUA
………………………………
Model C1 – Pilpanag

TAHUN 20...
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENDAFTARAN CALON PANGULU
Nomor: ………/BA/Pilpanag/(3 huruf kode nag)/20....
Pada hari ini ................ tanggal .................... Bulan ............ Tahun 20..
72
bertempat di .................................... Nagori ....................... Kecamatan ........................
Kabupaten Simalungun, telah diadakan Rapat pleno Panitia Pemilihan membahas
Pembukaan Pendaftaran Calon Pangulu ..............................
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh Anggota
Panitia Pemilihan, Pemerintah Nagori dan Maujana Nagori (terlampir daftar hadir
rapat) dan telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :*
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada warga yang berminat
untuk melamar dan mendaftar sebagai Calon Pangulu .........................,
Pendaftaran Calon Pangulu dibuka selama 9 (Sembilan) hari dimulai sejak
tanggal ........s.d ……… bulan tahun 20....;
2. Bakal Calon Pangulu wajib mendaftarkan diri secara langsung dengan
membawa seluruh kelengkapan administrasi persyarataan (tanpa terkecuali)
kepada Panitia Pemilihan di sekretariat Panitia Pemilihan yang bertempat di
……………………….;
3. Setiap harinya, Pendaftaran Calon Pangulu dilakukan mulai Pukul ….. s.d ….
WIB (sesuai waktu pada jam di sekretariat Panitia Pemilihan);
4. Khusus pada hari terakhir pendaftaran, pendaftaran ditutup pada Pukul ….
WIB (sesuai waktu pada jam di sekretariat Panitia Pemilihan);
5. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Pangulu ....................., maka
Pengumuman tersebut diinformasikan dengan ditempelkan di tempat-tempat
umum dan/atau secara online melalui media sosial.


Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil rapat.


TAHUN 20...
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON PANGULU ……..
Berdasarkan Berita Acara Pembukaan Pendaftaran Calon Pangulu Nomor:

………………, tanggal ……………… 20...., maka dengan ini diumumkan kepada
seluruh warga bahwa Panitia Pemilihan Pangulu Nagori ……, Kecamatan …….
Kabupaten Simalungun telah membuka pendaftaran Calon Pangulu.
I. Persyaratan
73
Adapun persyaratan untuk menjadi Calon Pangulu ....................... adalah sebagai
berikut :
a. Warga negara Republik Indonesia;
b. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika;
d. Berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama atau sederajat;
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar;
f. Bersedia dicalonkan menjadi Pangulu;
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
h. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali
5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulangulang;
i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. Berbadan sehat;
k. Tidak pernah menjabat sebagai Pangulu atau Kepala Desa atau sebutan lainnya
selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik secara berturut-turut atau tidak
berturut-turut di wilayah Republik Indonesia;
l. Bukan anggota TNI/Polri;
m. Bukan Penjabat Pangulu atau anggota Maujana Nagori; dan
n. Memenuhi kelengkapan administrasi persyaratan pencalonan Pangulu.
II. Kelengkapan Administrasi Persyaratan

Adapun kelengkapan administrasi persyaratan Pencalonan Pangulu sebagaimana
dimaksud pada huruf n diatas adalah sebagai berikut:
1. Surat permohonan/lamaran pencalonan Pangulu diajukan kepada Maujana
Nagori melalui Panitia Pemilihan ditulis tangan dengan tinta hitam diatas
kertas bermaterai Rp.10.000,- dengan tembusan kepada Camat dan Bupati
(Lampiran Model A1-Pilpanag);
2. Surat pernyataan dari yang bersangkutan di kertas bersegel atau bermaterai
Rp 10.000 (Lampiran Model A2-Pilpanag), yang menyatakan:
b. Tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai Calon
Pangulu; dan
c. Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di Nagori jika
mengundurkan diri sebagai Calon Pangulu.
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dari yang
bersangkutan dan diketahui oleh pemuka agama Bakal Calon Pangulu;
4. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang menyatakan tidak pernah
dihukum penjara karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
5. Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri wilayah administrasi
kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang menyatakan tidak sedang
menjalani proses hukum atau penuntutan;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres wilayah
7. Surat keterangan berbadan sehat dan bersih narkoba dari dokter Rumah
Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Simalungun;
8. Surat pernyataan dari Bakal Calon Pangulu dan surat keterangan dari
Organisasi perangkat daerah yang membidangi pemerintahan nagori/desa
di wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang
menyatakan/menerangkan tidak pernah menjabat sebagai Pangulu/Kepala
Desa atau sebutan lainnya selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturut-turut atau tidak berturut-turut;
74
9. Fotokopi ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang (sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 29 Tahun 2014 tentang Pengesahan
Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti
Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Dan Penerbitan Surat Keterangan
Pengganti Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Jenjang Pendidikan Dasar Dan
Menengah, dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 11
Tahun 2014 tentang Pengesahan Fotokopi Ijazah, Fotokopi Sertifikat Profesi,
Fotokopi Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi, Dan
Penerbitan Surat Keterangan Pengganti Ijazah/Sertifikat Profesi Lulusan
Perguruan Tinggi;
10. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu;
11. Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah administrasi kependudukan Bakal
Calon Pangulu;
12. Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat keputusan
dan/atau dokumen tentang pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan
bagi yang pernah bekerja di lembaga pemerintahan; (Lampiran Model A4-
Pilpanag)
13. Pasfoto berwarna terbaru berlatar putih ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam)
lembar;
14. Melampirkan naskah visi dan misi yang dibuat oleh Bakal Calon Pangulu;
15. Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Aparatur Sipil Negara
(ASN);
16. Surat pengunduran diri dari anggota TNI/Polri bagi anggota TNI/Polri aktif
atau surat keputusan pensiun bagi pensiunan anggota TNI/Polri;
17. Surat keterangan penyelesaian tindak lanjut temuan dari Inspektorat
Daerah bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu yang di periode sebelumnya
menjabat sebagai Pangulu;
18. Surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

Nagori (LPPN) Akhir Masa Jabatan dari organisasi perangkat daerah yang
membidangi urusan pemerintahan nagori/desa, bagi Pangulu atau Bakal
Calon Pangulu yang diperiode sebelumnya menjabat sebagai
Pangulu/Kepala Desa;
19. Surat izin cuti yang diberikan Camat atas nama Bupati bagi Tungkat Nagori;
20. Surat izin dari pimpinan perusahaan BUMN/BUMD bagi karyawan
BUMN/BUMD;
21. Surat pernyataan bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
publik (pada saat penyampaian visi dan misi atau kampanye) bahwa pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi Bakal
Calon Pangulu yang pernah dipidana penjara karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
dan telah melewati 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara.
III. KETENTUAN LAINNYA

1. Pendaftaran Calon Pangulu dibuka selama 9 (Sembilan) hari yaitu terhitung
sejak tanggal ….... s/d ……… ………………. Tahun 20…;
2. Bakal Calon Pangulu menyiapkan berkas kelengkapan administrasi
persyaratan yang dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing dijilid,
dengan ketentuan:
a. 1 (satu) rangkap untuk arsip Panitia Pemilihan (berkas dengan
tandatangan dan stempel asli/basah);
b. 1 (satu) rangkap untuk arsip pertinggal bakal calon.
3. Bakal Calon Pangulu mendaftarkan diri secara langsung (tidak dapat
diwakilkan) dan membawa seluruh berkas kelengkapan administrasi
persyaratan ke Sekretariat Panitia Pemilihan yang bertempat di …………;
4. Pendaftaran Calon Pangulu dilakukan mulai Pukul ….. s.d …. WIB (sesuai jam
di sekretariat Panitia Pemilihan);
5. Khusus pada hari terakhir pendaftaran, pendaftaran ditutup pada Pukul ….
WIB (sesuai jam di sekretariat Panitia Pemilihan);
75
6. Apabila sampai batas waktu berakhirnya pendaftaran, Bakal Calon
tidak/belum melengkapi berkas administrasi persyaratan, maka Bakal Calon
tersebut dinyatakan gugur oleh Panitia Pemilihan;
7. Pendaftaran Bakal Calon Pangulu tidak dipungut biaya;
8. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan di Sekretariat
Panitia Pemilihan.
Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga

Nagori ............................ Kecamatan .............................. Kabupaten Simalungun.
.........................., ........................
20....
PANITIA PEMILIHAN PANGULU ...................
KECAMATAN ……………..
KABUPATEN SIMALUNGUN,
KETUA,
.......................................

TAHUN 20...
TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN DAN

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN
BAKAL CALON PANGULU
Pada hari ini ………… tanggal ………..bulan ………. Tahun 20… Pukul ….. : ….. WIB,
yang mana masih dalam jangka waktu pendaftaran Calon Pangulu ……., bertempat
di Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu ……., yang beridentitas dibawah:
a. Nama Bakal Calon Pangulu : ………………………………………………………
b. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
c. Pekerjaan : ………………………………………………………
d. Alamat domisili (KTP) : ………………………………………………………
………………………………………………………
telah mendaftarkan diri secara langsung (tanpa diwakilkan) sebagai Bakal Calon
Pangulu ……., Kecamatan ……., Kabupaten Simalungun Tahun 20... dengan
menyampaikan berkas kelengkapan administrasi persyaratan sebagaimana yang
telah ditentukan dan telah dilakukan penelitian kelengkapan oleh Panitia Pemilihan
atas berkas dimaksud, dengan hasil sebagai berikut:
KELENGKAPAN
NO DAFTAR BERKAS ADMINISTRASI Ket.
(L/TL/X)*
Surat permohonan/lamaran pencalonan Pangulu diajukan
kepada Maujana Nagori melalui Panitia Pemilihan ditulis
1 Wajib
tangan dengan tinta hitam diatas kertas bermaterai
Rp.10.000,- dengan tembusan kepada Camat dan Bupati
Surat pernyataan dari yang bersangkutan di kertas bersegel
atau bermaterai Rp 10.000 yang menyatakan:
2 b. Tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan Wajib
sebagai Calon Pangulu; dan
c. Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di
76
Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
3 dari yang bersangkutan dan diketahui oleh pemuka agama Wajib
Bakal Calon Pangulu;
Surat keterangan dari Pengadilan Negeri wilayah
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang
menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena
4 melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana Wajib
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri wilayah
5 Wajib
menyatakan tidak sedang menjalani proses hukum atau
penuntutan;
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres
6 Wajib
wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu;
Surat keterangan berbadan sehat dan bersih narkoba dari
7 dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Wajib
Simalungun;
8 a. Surat pernyataan dari Bakal Calon Pangulu dan
b. Surat keterangan dari Organisasi perangkat daerah yang
membidangi pemerintahan nagori/desa di wilayah
Wajib
menyatakan/menerangkan tidak pernah menjabat
sebagai Pangulu/Kepala Desa atau sebutan lainnya
selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara
berturutturut atau tidak berturut-turut;
NO KELENGKAPAN
DAFTAR BERKAS ADMINISTRASI Ket.
(L/TL/X)*
9. A. Legalisir Fotokopi ijazah SD/Sederajat atau Fotokopi
Wajib
surat keterangan pengganti ijazah SD/Sederajat;
B. Legalisir Fotokopi ijazah SMP/Sederajat atau fotokopi
Wajib
surat keterangan pengganti ijazah SMP/Sederajat;
C. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah SMA/Sederajat
Opsional
atau Fotokopi surat keterangan pengganti ijazah;
D. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah D1/D2/D3 atau
Opsional
fotokopi surat keterangan pengganti ijazah;
E. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah S1/S2/S3 atau
Opsional
fotokopi surat keterangan pengganti ijazah;
Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Dinas
10 Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah administrasi Wajib
Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh
11 Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah Wajib
Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat
keputusan dan/atau dokumen tentang pengalaman bekerja
12 Wajib
di lembaga pemerintahan bagi yang pernah bekerja di
lembaga pemerintahan;
Pasfoto berwarna terbaru berlatar putih ukuran 4x6 cm
13 Wajib
sebanyak 6 (enam) lembar;
14 Naskah visi dan misi yang dibuat oleh Bakal Calon Pangulu; Wajib
Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Aparatur
15 ASN
Sipil Negara (ASN);
Surat pengunduran diri dari anggota TNI/Polri bagi anggota
TNI/Polri
16 TNI/Polri aktif atau surat keputusan pensiun bagi
aktif/Pensiun
pensiunan anggota TNI/Polri;
Surat keterangan penyelesaian tindak lanjut temuan dari
Pangulu/ Eks
17 Inspektorat Daerah bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu
Pangulu
yang di periode sebelumnya menjabat sebagai Pangulu;
Surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan
Pemerintahan Nagori (LPPN) Akhir Masa Jabatan dari
organisasi perangkat daerah yang membidangi urusan Pangulu/ Eks
18
pemerintahan nagori/desa, bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu
Pangulu yang diperiode sebelumnya menjabat sebagai
Pangulu/Kepala Desa;
Surat izin cuti yang diberikan Camat atas nama Bupati bagi Tungkat
19
Tungkat Nagori; Nagori
Surat izin dari pimpinan perusahaan BUMN/BUMD bagi Karyawan
20
karyawan BUMN/BUMD; BUMN/BUMD
77
Surat pernyataan bersedia mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik (pada saat penyampaian visi dan misi
atau kampanye) bahwa pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi Bakal Calon Eks
21 Pangulu yang pernah dipidana penjara karena melakukan Narapidana
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun dan telah melewati 5 (lima) tahun
setelah selesai menjalani pidana penjara.
*) L = Lengkap; TL = Tidak Lengkap; X = apabila berkas tidak wajib dipenuhi bakal calon.
Hasil Penelitian Kelengkapan Berkas Administrasi:

a. Sudah Lengkap.
b. Belum Lengkap. Agar berkas yang Tidak Lengkap (TL) diserahkan paling lama tanggal
……………
YANG MENERIMA
BAKAL CALON PANGULU PANITIA PEMILIHAN,
tandatangan tandatangan dan stempel
________________________ ______________________________
Catatan: dibuat dalam 2 (dua) rangkap sebagai arsip bagi Panitia Pemilihan dan Bakal Calon Pangulu
NAGORI MANIK HATARAN KECAMATAN SIDAMANIK
TAHUN 2023
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN CALON PANGULU
Nomor: 02/BA/Pilpanag/I/2023
78
Pada hari ini Sabtu tanggal Empat belas Bulan Januari Tahun 2023 bertempat di Sekretariat
Panitia Pemilihan Pangulu Manik Hataran, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan terkait Penutupan
Pendaftaran Calon Pangulu Manik Hataran.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh Anggota Panitia Pemilihan,
unsur Pemerintah Nagori dan Maujana Nagori (sesuai daftar hadir terlampir), dimana dalam Rapat
Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sesuai dengan kesepakatan terkait Pendaftaran Calon Pangulu, maka Pendaftaran Calon Pangulu
telah dinyatakan berakhir atau ditutup pada tanggal empat belas bulan januari 2023, pukul : 16:00
WIB.
2. Sampai dengan penutupan pendaftaran tersebut diatas, Bakal Calon Pangulu Manik Hataran yang
telah mendaftarkan diri sebanyak 3 (Tiga) Orang dan telah dilakukan penelitian kelengkapan atas
berkas administrasi, dengan hasil sebagai berikut:
Kelengkapan
Tanggal Keterangan
No. Nama Bakal Calon Berkas
Pendaftaran (MS/TMS)**
(L/TL)*
1 SUDIRMAN SINAGA 05-01-2023 Lengkap MS
2 SAUT TAMBUNAN 09-01-2023 Lengkap MS
3. ARIFIN MARPAUNG 09-01-2023 Lengkap MS
*) L = Berkas Lengkap; TL = Berkas Tidak Lengkap
**) MS = Memenuhi Syarat Kelengkapan; TMS = Tidak Memenuhi Syarat Kelengkapan
3. Sehubungan dengan jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar dan Memenuhi Syarat (MS)
kelengkapan berkas berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang, maka Panitia Pemilihan sepakat
untuk melanjutkan tahapan berikutnya yaitu: Penelitian Keabsahan dan Klarifikasi atas berkas
administrasi dari Bakal Calon yang Memenuhi Syarat (MS) kelengkapan;
4. Panitia Pemilihan akan melakukan Penelitian Keabsahan dan Klarifikasi paling lama 5 (lima)
hari, yaitu mulai tanggal 16 s/d 20 bulan Januari Tahun 2023
5. Dokumen Tanda Terima berkas pendaftaran dan kelengkapan berkas administrasi (Model C3-
Pilpanag) dari Bakal Calon yang mendaftar merupakan lampiran dan satu kesatuan dengan berita
acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat, ditandatangani serta merupakan keputusan yang bersifat final
dan mengikat.
Panitia Pemilihan Pangulu Manik Hataran

Ketua, Sekretaris,
(ARIANTO GULTOM) (JAMES GULTOM)
Mengetahui,
(PABER SARAGIH, SH) (FABER SITANGGANG)

NIP: 196711042009061003
79
BLANKO PENELITIAN KEABSAHAN BERKAS ADMINISTRASI PERSYARATAN BAKAL CALON PANGULU PEMILIHAN
PANGULU SERENTAK KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 20...
Pada hari ini……….., tanggal ……… bulan ………. Tahun 20.., Panitia Pemilihan telah melakukan penelitian “Keabsahan” atas berkas/kelengkapan
administrasi persyaratan Bakal Calon Pangulu, yaitu:
Nama : ………………….………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………. Alamat
(KTP) : ………………………………………….
Adapun Hasil Penelitian Keabsahan atas daftar berkas dibawah ini adalah sebagai berikut:
HASIL
DAFTAR BERKAS ADMINISTRASI
NO SYARAT KEABSAHAN PENELITIAN Ket.
PERSYARATAN
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
1 Surat permohonan/lamaran pencalonan Pangulu diajukan a. Surat ditujukan kepada Ketua Maujana Nagori c.q Ketua
kepada Maujana Nagori melalui Panitia Pemilihan ditulis Panitia Pemilihan;
tangan dengan tinta hitam diatas kertas bermaterai b. Surat ditulis tangan dengan tinta hitam;
Rp.10.000,- dengan tembusan kepada Camat dan Bupati c. Tandatangan (basah) yang sesuai dengan KTP bakal calon;
d. Nama pemohon sesuai dengan KTP/KK/Ijazah bakal calon;
e. Terdapat Materai Rp.10.000,-.
2 Surat pernyataan dari yang bersangkutan di kertas bersegel a. Memuat identitas yang jelas dan lengkap sesuai
atau bermaterai Rp 10.000 yang menyatakan: KTP/KK/Ijazah;
a. Bersedia dicalonkan menjadi Pangulu; b. Isi pernyataan sesuai yang disyaratkan;
b. Tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan c. Tandatangan (basah) yang sesuai dengan KTP bakal calon;
sebagai Calon Pangulu; dan d. Terdapat Materai Rp.10.000,-
c. Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan pemilihan di
3 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa a. Memuat identitas yang jelas dan lengkap sesuai
dari yang bersangkutan dan diketahui oleh pemuka agama KTP/KK/Ijazah bakal calon;
Bakal Calon Pangulu; b. Isi pernyataan sesuai dengan yang disyaratkan;
c. Tandatangan (basah) yang sesuai dengan KTP bakal calon;
d. Terdapat Materai Rp.10.000,-;
80
e. Ditandatangani/stempel (basah) oleh pemuka agama
sesuai agama/kepercayaan bakal calon;
HASIL
PERSYARATAN
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
4 Surat keterangan dari Pengadilan Negeri wilayah a. Kop surat dari Pengadilan Negeri sesuai dengan
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang wilayah administrasi KTP bakal calon; terdapat nomor
menyatakan tidak pernah dihukum penjara karena b. dan tanggal surat;
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana c. surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak KTP/KK/Ijazah;
sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan d. Isi keterangan sesuai dengan yang disyaratkan;
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; e. Tandatangan (basah) dan stempel (basah) dari pejabat PN
tersebut.
f. Huruf e dikecualikan apabila terdapat tandatangan digital
dalam bentuk QR Code/ Bar Code
5 Surat keterangan dari Kejaksaan Negeri wilayah a. Kop surat dari Kejaksaan Negeri sesuai dengan
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang wilayah administrasi KTP bakal calon; Terdapat nomor
menyatakan tidak sedang menjalani proses hukum atau b. dan tanggal surat;
penuntutan; c. Surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
KTP/KK/Ijazah;
d. Isi keterangan sesuai dengan yang disyaratkan;
e. Tandatangan (basah) dan stempel (basah) dari pejabat
Kejari tersebut.
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres a. Kop surat dari Polres sesuai dengan wilayah administrasi
wilayah administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu; KTP bakal calon;
b. Terdapat nomor dan tanggal surat;
c. Surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
KTP/KK/Ijazah;
Polres tersebut.
81
g. Masa berlaku SKCK masih aktif, yaitu 6 bulan sejak
tanggal diterbitkan.
HASIL
PERSYARATAN
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
7 Surat keterangan berbadan sehat dan bersih narkoba dari a. Kop surat dari salah satu Rumah Sakit Umum Daerah di
dokter Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Kabupaten Simalungun (RSUD Tuan Rondahaim - Raya,
Simalungun; RSUD Perdagangan atau RSUD Parapat).
b. Terdapat nomor dan tanggal surat;
c. Surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
KTP/KK/Ijazah;
e. Tandatangan (basah) dan stempel (basah) dari dokter
RSUD tersebut.
8 a. Surat pernyataan dari Bakal Calon Pangulu dan a. Surat pernyataan dan surat keterangan memuat identitas
b. surat keterangan dari Organisasi perangkat daerah yang bakal calon yang sesuai dengan KTP/KK/Ijazah; Isi
membidangi pemerintahan nagori/desa di wilayah b. pernyatan dan keterangan sesuai dengan yang
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu, yang disyaratkan;
menyatakan/menerangkan tidak pernah menjabat c. Kop surat keterangan dari DPMPN Kab.Simalungun atau
sebagai Pangulu/Kepala Desa atau sebutan lainnya Dinas yang membidangi urusan pemerintahan desa sesuai
selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara wilayah administrasi KTP bakal calon;
d. Surat keterangan memiliki nomor dan tanggal surat;
berturutturut atau tidak berturut-turut;
dinas yang menerbitkan;
f. Surat pernyataan ditandatangani (basah) diatas materai
Rp.10.000 oleh bakal calon dan sesuai dengan KTP.
9. A. Legalisir Fotokopi ijazah SD/Sederajat atau Fotokopi a. Terdapat nomor surat dan tanggal pada stempel legalisir;
surat keterangan pengganti ijazah SD/Sederajat; b. Legalisir ditandatangani (basah) dan distempel (basah)
B. Legalisir Fotokopi ijazah SMP/Sederajat atau fotokopi oleh pejabat dan instansi yang berwenang;
c. Pejabat dan instansi yang berwenang melegalisir adalah
82
surat keterangan pengganti ijazah SMP/Sederajat; sesuai dengan Permendikbud 29/2014 (lihat bagian
C. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah SMA/Sederajat “suplemen” pada Juknis Pilpanag).
atau Fotokopi surat keterangan pengganti ijazah;
D. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah D1/D2/D3 atau a. Terdapat nomor surat dan tanggal pada stempel legalisir;
fotokopi surat keterangan pengganti ijazah; b. Legalisir ditandatangani (basah) dan distempel (basah)
oleh pejabat dan instansi yang berwenang;
c. Pejabat dan instansi yang berwenang melegalisir adalah
E. (Apabila ada) Legalisir Fotokopi ijazah S1/S2/S3 atau sesuai dengan Permendikbud 11/2014 (lihat bagian
fotokopi surat keterangan pengganti ijazah; “suplemen” pada Juknis Pilpanag)
HASIL
PERSYARATAN
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
10 Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh Dinas a. Terdapat nomor surat dan tanggal pada stempel legalisir;
Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah administrasi b. Legalisir ditandatangani (basah) dan distempel (basah)
kependudukan Bakal Calon Pangulu; oleh pejabat disdukcapil penerbit dokumen asli;
c. Apabila legalisir dilakukan oleh pejabat disdukcapil daerah
lain, maka legalisir adalah sah. (sesuai
Permendagri 104/2019)
d. Fotokopi Akta Kelahiran (ditandatangani digital dengan
QR Code/Bar Code) adalah Sah walaupun tidak dilegalisir
(sesuai Permendagri 104/2019)
11 Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh a. Fotokopi KTP-El yang tidak dilegalisir adalah sah (sesuai
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil wilayah Permendagri 104/2019); atau
administrasi kependudukan Bakal Calon Pangulu; b. Fotokopi KTP yang telah dilegalisir baik oleh Disdukcapil
penerbit atau disdukcapil daerah lain, adalah sah (sesuai
Permendagri 104/2019)
12 Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat a. Daftar Riwayat Hidup di tandatangan (basah) yang sesuai
keputusan dan/atau dokumen tentang pengalaman bekerja dengan KTP bakal calon;
di lembaga pemerintahan bagi yang pernah bekerja di b. Nama sesuai dengan KTP/KK/Ijazah bakal calon; Terdapat
lembaga pemerintahan; c. Materai Rp.10.000,-.
13 Pasfoto berwarna terbaru berlatar putih ukuran 4x6 cm a. Wajah bakal calon jelas
sebanyak 6 (enam) lembar; b. Pakaian rapi dan sopan, tanpa ada logo partai
politik/ormas.
14 Naskah visi dan misi yang dibuat oleh Bakal Calon Pangulu; a. Memuat Visi dan Misi
b. Ditandatangani (basah) oleh bakal calon
83
15 Surat izin dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi Aparatur a. Kop surat pejabat pembina kepegawaian bakal calon;
Sipil Negara (ASN); b. terdapat nomor dan tanggal surat;
c. surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
KTP/KK/Ijazah;
d. Isi surat memuat ijin sesuai dengan yang disyaratkan;
yang bersangkutan.
DAFTAR BERKAS ADMINISTRASI HASIL

NO PERSYARATAN SYARAT KEABSAHAN PENELITIAN Ket.
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
16 Surat pengunduran diri dari anggota TNI/Polri bagi anggota a. Surat pengunduran diri ditandatangani (basah) oleh bakal
TNI/Polri aktif atau surat keputusan pensiun bagi calon yang bersangkutan; dan/atau
pensiunan anggota TNI/Polri; b. fotokopi surat keputusan dari instansi TNI/Polri tentang
pemberhentian/pensiun bakal calon yang dilegalisir oleh
pejabat instansi TNI/Polri.
c. Identitas dalam surat pengunduran diri dan/atau surat
keputusan tersebut sesuai dengan identitas bakal calon.
17 Surat keterangan penyelesaian tindak lanjut temuan dari a. Kop surat Inspektorat Daerah; terdapat
Inspektorat Daerah bagi Pangulu atau Bakal Calon Pangulu b. nomor dan tanggal surat;
yang di periode sebelumnya menjabat sebagai Pangulu; c. surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
KTP/KK/Ijazah;
d. Isi surat memuat keterangan sesuai dengan yang
disyaratkan;
yang bersangkutan.
84
18 Surat keterangan penyampaian Laporan Penyelenggaraan a. Kop surat DPMPN Kab.Simalungun atau Dinas yang
Pemerintahan Nagori (LPPN) Akhir Masa Jabatan dari membidangi urusan pemerintah desa daerah lain; terdapat
organisasi perangkat daerah yang membidangi urusan b. nomor dan tanggal surat;
pemerintahan nagori/desa, bagi Pangulu atau Bakal Calon c. surat memuat identitas bakal calon yang sesuai dengan
Pangulu yang diperiode sebelumnya menjabat sebagai KTP/KK/Ijazah;
Pangulu/Kepala Desa; d. Isi surat memuat keterangan sesuai dengan yang
disyaratkan;
yang bersangkutan.
19 Surat izin cuti yang diberikan Camat atas nama Bupati bagi a. Kop surat Camat sesuai wilayah kerja Tungkat Nagori;
Tungkat Nagori; b. terdapat nomor dan tanggal surat;
KTP/KK/Ijazah;
d. Isi surat memuat keterangan sesuai dengan yang
disyaratkan;
yang bersangkutan.
DAFTAR BERKAS ADMINISTRASI HASIL

NO PERSYARATAN SYARAT KEABSAHAN PENELITIAN Ket.
(Sah/Tidak Sah)
1 2 3 4 5
20 Surat izin dari pimpinan perusahaan BUMN/BUMD bagi a. Kop surat instansi BUMN/BUMD;
karyawan BUMN/BUMD; b. terdapat nomor dan tanggal surat;
KTP/KK/Ijazah;
d. Isi surat memuat pemberian ijin sesuai dengan yang
disyaratkan;
yang bersangkutan.
85
21 Surat pernyataan bersedia mengumumkan secara jujur dan a. Memuat identitas yang jelas dan lengkap sesuai
terbuka kepada publik (pada saat penyampaian visi dan misi KTP/KK/Ijazah;
atau kampanye) bahwa pernah dipidana serta bukan sebagai b. Isi pernyataan sesuai yang disyaratkan;
pelaku kejahatan berulang-ulang, bagi Bakal Calon Pangulu c. Tandatangan (basah) yang sesuai dengan KTP bakal calon;
yang pernah dipidana penjara karena melakukan tindak d. Terdapat Materai Rp.10.000,-
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat
5 (lima) tahun dan telah melewati 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara.
Berdasarkan penelitian tersebut diatas, maka Panitia Pemilihan menyimpulkan bahwa berkas kelengkapan administrasi dari Bakal Calon tersebut diatas:
Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
a. Telah memenuhi persyaratan Keabsahan
b. Belum Memenuhi Persyaratan Keabsahan. Agar melakukan perbaikan berkas dan menyerahkannya ke Panitia Pemilihan paling lama
…………………..
86

TAHUN 20...
......................., .................. 20....
Kepada :
Nomor : …./Pbt/Pilpanag/20.... Yth. Sdr …………………..
Sifat : Penting Selaku Bakal Calon Pangulu …….
Lampiran : ...... (............) berkas
Perihal : Pemberitahuan Perbaikan di- Berkas
Administrasi Tempat
Persyaratan Calon Pangulu
Berdasarkan hasil penelitian keabsahan terhadap

berkas/kelengkapan administrasi persyaratan Calon Pangulu yang
saudara miliki, Panitia Pemilihan menemukan bahwa terdapat berkas
yang tidak memenuhi keabsahan, yaitu:
1. Berkas …….
2. Berkas …….
3. Dst……..
Sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka saudara diberikan
kesempatan untuk melakukan perbaikan atas berkas sebagaimana
tersebut diatas, sehingga memenuhi keabsahan sebagaimana yang telah
dipersyaratkan oleh peraturan yang berlaku dan menyerahkannya
kepada Panitia Pemilihan di Sekretariat Panitia Pemilihan paling lama
tanggal …………….. (sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh Panitia
Pemilihan Kabupaten).
Saudara dipersilahkan untuk berkoordinasi dengan Panitia
Pemilihan terkait persyaratan keabsahan berkas tersebut.
Demikian hal ini kami beritahukan. Terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN PANGULU ………..

KETUA,
....................................
87
TAHUN 2023
BERITA ACARA
PENETAPAN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN BERKAS
ADMINISTRASI PERSYARATAN BAKAL CALON PANGULU
Pada hari ini kamis tanggal dua puluh enam bulan januari Tahun 2023
bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu Manik Hataran Kecamatan
Sidamanik Kabupaten Simalungun, Panitia Pemilihan melaksanakan rapat penetapan
hasil penelitian keabsahan atas berkas/kelengkapan administrasi dari para Bakal
Calon,
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan serta dihadiri oleh anggota Panitia
Pemilihan, unsur Pemerintah Nagori dan Maujana Nagori (sesuai daftar hadir
terlampir).
Dalam rapat ini, Panitia Pemilihan menerangkan dan memutuskan hal- hal
sebagai berikut:
1. Panitia Pemilihan telah melaksanakan penelitian keabsahan dan klarifikasi atas
berkas administrasi selama 5 (lima) hari yaitu mulai dari tanggal 21 Januari s.d
25 Janusri 2023 (sesuai jadwal yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan
Kabupaten);
2. Setelah berakhirnya masa penelitian dan klarifikasi diatas, maka berdasarkan
blanko penelitian keabsahan berkas (Model C5-Pilpanag) ditetapkan hasil
penelitian, yaitu:
a. Bakal calon yang memenuhi persyaratan keabsahan berkas sebanyak 2 (Dua)
orang, yaitu:
1. Sdr
SUDIRMAN
SINAGA
2. Sdr
ARIFIN
MARPAUNG
b. Bakal Calon yang tidak memenuhi persyaratan keabsahan berkas dan oleh
karenanya perlu melakukan perbaikan berkas atas berkas yang tidak sah/tidak
memenuhi keabsahan, adalah sebanyak …… (…..) orang, yaitu:
1. Sdr…..
2. Dst ……
3. Selanjutnya, Panitia Pemilihan telah menyampaikan pemberitahuan secara
tertulis kepada Bakal Calon sebagaimana tersebut pada angka 2 huruf (b) diatas,
untuk melakukan perbaikan berkas yang tidak memenuhi keabsahan dan untuk
menyerahkan berkas perbaikan tersebut kepada Panitia Pemilihan paling lama
tanggal ………….; (surat pemberitahuan terlampir)
4. Setelah berakhirnya masa perbaikan berkas sebagaimana dimaksud pada angka
(3), maka Panitia Pemilihan menetapkan hasil penelitian Keabsahan berkas
administrasi persyaratan bakal calon, yaitu:
a. Bakal Calon Pangulu yang Memenuhi Syarat (MS) Keabsahan Berkas
Administrasi, adalah:
1. Sdr…..
2. Dst…..
b. Bakal Calon Pangulu yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) Keabsahan Berkas
Administrasi, adalah:
88
1. Sdr…..
2. Dst ….
*Apabila
Bakal Calon
yang
memenuhi
syarat (MS)
keabsahan
berjumlah 2
s.d 5 orang,
menggunaka
n kalimat
dibawah ini:
5. Sesuai dengan hasil penelitian keabsahan diatas menunjukkan bahwa Bakal
Calon Pangulu yang Memenuhi Syarat (MS) Keabsahan Berkas Administrasi
berjumlah 2-5 orang, maka sesuai Pasal 20 ayat (1) Peraturan Bupati Simalungun
No.29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu, Panitia
Pemilihan menetapkan Bakal Calon sebagaimana tersebut dalam angka 4 huruf
(a) diatas untuk ditetapkan sebagai Calon Pangulu Manik Hataran melalui sebuah
rapat pleno dan dituangkan dalam Berita Acara (Model C9 – Pilpanag);
*Apabila Bakal Calon yang memenuhi syarat (MS) keabsahan berjumlah lebih dari
5 (lima) orang, menggunakan kalimat dibawah ini:
5. Sesuai dengan hasil penelitian keabsahan diatas menunjukkan bahwa Bakal Calon
Pangulu yang memenuhi Keabsahan Berkas Administrasi berjumlah lebih dari 5
orang, maka sesuai Pasal 22 ayat (1) Peraturan Bupati Simalungun No.29 Tahun
2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu, Panitia Pemilihan
selanjutnya menyampaikan nama-nama Bakal Calon sebagaimana tersebut dalam
angka (4) huruf a kepada Panitia Pemilihan Kabupaten untuk dilakukan Tahapan
Seleksi Tambahan;
*Apabila Bakal Calon yang memenuhi syarat (MS) keabsahan berjumlah kurang
dari 2 (dua) orang, menggunakan kalimat dibawah ini:
5. Sehubungan dengan jumlah Bakal Calon Pangulu yang Memenuhi Syarat (MS)
Keabsahan berkas berjumlah kurang dari 2 (dua) orang, maka sesuai dengan
ketentuan dalam Pasal 21 ayat (1) Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun
2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu, perlu dilakukan tahapan
Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pangulu yang diputuskan melalui rapat
pleno panitia Pemilihan dan dituangkan dalam Berita Acara Perpanjangan Masa
Pendaftaran Calon Pangulu (Model C13 – Pilpanag).
6. Blanko Penelitian Keabsahan Berkas/Kelengkapan Administrasi (Model
C5-Pilpanag) dari Bakal Calon Pangulu dan surat pemberitahuan perbaikan
berkas (Model C6-Pilpanag) menjadi lampiran dan satu kesatuan dengan berita
acara ini.

Panitia Pemilihan Pangulu Manik Hataran

Ketua, Sekretaris,
Mengetahui,
89
NIP: 196711042009061003
Catatan: *) silahkan dipilih. apabila tidak digunakan agar dihapus

NAGORI MANIK HATARAN KECAMATAN ..
TAHUN 20...
......................., .................. 2023
Kepada :
Nomor : …./Und/Pilpanag/2023 Yth. Sdr …………………..
Sifat : Penting Selaku Bakal Calon Pangulu …….
Lampiran : ...... (............) berkas
Perihal : Undangan Rapat Penetapan di-
Calon Pangulu Tempat
Berdasarkan Berita Acara Hasil Penelitian Keabsahan Berkas

Administrasi Persyaratan Bakal Calon, Nomor ……… tanggal ………..
20.....
Dengan ini disampaikan kepada saudara untuk hadir pada Rapat
Panitia Pemilihan Pangulu …… tentang Penetapan Calon Pangulu dan
Pengundian Nomor Urut, yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat : Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu
Pelaksanaan rapat ini dilaksanakan dengan mengikuti protokol

kesehatan Covid19.
Demikian hal ini kami beritahukan. Terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN PANGULU MANIK

HATARAN
KETUA,
ARIANTO GULTOM
90

TAHUN 2023
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON PANGULU DAN PENGUNDIAN NOMOR URUT
Pada hari ini Senin tanggal Tiga puluh Bulan Januari Tahun 2023 bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu Nagori Manik Hataran, Kecamatan Sidamanik
Kabupaten Simalungun, telah dilaksanakan Rapat pleno tentang Penetapan Calon
Pangulu dan Pengundian Nomor Urut.
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Pangulu dan dihadiri oleh anggota
Panitia Pemilihan Pangulu, unsur Pemerintah Nagori, unsur Maujana Nagori dan para
Bakal Calon Pangulu yang akan ditetapkan sebagai Calon Pangulu (sebagaimana daftar
hadir terlampir).
Hasil keputusan dalam rapat tersebut diuraikan sebagai berikut:
* Untuk Penetapan Calon Pangulu yang berasal dari Hasil Penelitian Keabsahan
Berkas /Kelengkapan Administrasi maka menggunakan kalimat dibawah ini:
1. Panitia Pemilihan telah sepakat menetapkan nama-nama Bakal Calon Pangulu
yang telah memenuhi persyaratan dan kelengkapan administrasi persyaratan
sebagaimana yang telah dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian
Keabsahan Berkas Administrasi Persyaratan Bakal Calon, Nomor 01 tanggal tiga
2023 sebagai Calon Pangulu dan telah dilakukan pengundian nomor urut secara
terbuka terhadap para Calon Pangulu tersebut, dengan hasil penetapan sebagai
berikut:
A. Nomor Urut : SUDIRMAN SINAGA

NIK : 1208092003740001
Tempat/Tgl Lahir : Bukit Hataran/ 20-03-1974
Alamat (KTP) : Bukit Hataran Nagori Manik Hataran
B. Nomor Urut : ARIFIN MARPAUNG

NIK : 1210082807650003
Tempat/Tgl Lahir : Manik Hataran / 28-07-1965
Alamat (KTP) : Manik Hataran Nagori Manik Hataran
*Untuk Penetapan Calon Pangulu yang berasal dari Hasil Seleksi Tambahan, maka
menggunakan kalimat dibawah ini:
1. Berdasarkan penetapan hasil Seleksi Tambahan dari Panitia Pemilihan
Kabupaten, sebagaimana tertuang dalam Surat ……….. Nomor: ………. Tanggal
…………….. 2023, maka Panitia Pemilihan telah menetapkan 2 (Dua) orang Bakal
Calon Pangulu yang memperoleh nilai tertinggi urutan ke-1 sampai urutan ke-2
sebagai Calon Pangulu, dan telah dilakukan pengundian nomor urut secara
terbuka terhadap para Calon Pangulu tersebut, dengan hasil penetapan sebagai
berikut:
91
A. Nomor Urut : SUDIRMAN SINAGA
NIK : 1208092003740001
Tempat/Tgl Lahir : Bukit Hataran/ 20-03-1974
Alamat (KTP) : Bukit Hataran Nagori Manik Hataran
B. Nomor Urut : ARIFIN MARPAUNG

NIK : 1210082807650003
Tempat/Tgl Lahir : Manik Hataran / 28-07-1965
Alamat (KTP) : Manik Hataran Nagori Manik Hataran
2. Selanjutnya hasil penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut yang
disepakati dalam rapat ini akan dituangkan dalam sebuah surat keputusan.
3. Nama Calon Pangulu dan Nomor Urut yang telah ditetapkan disusun dalam form
Daftar Calon Pangulu (Lampiran Model C10-Pilpanag).

PANITIA PEMILIHAN PANGULU MANIK HATARAN
Ketua, Sekretaris,
Mengetahui,

NIP: 196711042009061003
Calon Pangulu No.Urut 1, Calon Pangulu No.Urut 2,
(SUDIRMAN SINAGA) (ARIFIN MARPAUNG)
Catatan: *) silahkan dipilih. apabila tidak digunakan agar dihapus
92
DAFTAR CALON PANGULU MANIK HATARAN DAN NOMOR URUT

PADA PEMILIHAN PANGULU DI NAGORI MANIK HATARAN, KECAMATAN SIDAMANIK
KABUPATEN SIMALUNGUN - TAHUN 2023
1 2 3 4 5
Pasfoto berwarna 4x6 Pasfoto berwarna 4x6 Pasfoto berwarna 4x6 Pasfoto berwarna 4x6 Pasfoto berwarna 4x6
Nama Lengkap, Nama Lengkap, Nama Lengkap, Nama Lengkap, Nama Lengkap,
Titel dan gelar Titel dan gelar Titel dan gelar Titel dan gelar Titel dan gelar
………………,…………………… 20..
PANITIA PEMILIHAN PANGULU ...................
KETUA,
.......................................

TAHUN 2023
KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU MANIK HATARAN
Nomor : 06/SKep/Pilpanag/I/2023
TENTANG
PENETAPAN CALON PANGULU YANG BERHAK DIPILIH DAN NOMOR URUT PADA
PEMILIHAN PANGULU DI NAGORI MANIK HATARAN, KECAMATAN SIDAMANIK
KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2023
KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU NAGORI MANIK HATARAN,
Menimbang :
a. bahwa dalam hal Bakal Calon Pangulu yang telah memenuhi persyaratan dan
kelengkapan administrasi persyaratan dan/atau berdasarkan hasil Seleksi Tambahan
berjumlah 2 sampai 5 orang maka wajib ditetapkan sebagai Calon Pangulu.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu
menetapkan Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu Manik Hataran tentang
Penetapan Calon Pangulu Yang Berhak Dipilih dan Nomor Urut Pada Pemilihan Pangulu
di Nagori Manik Hataran, Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2023;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang

Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 123) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2 Tahun 2016 tentang Nagori

(Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2016 Nomor 2 Seri D Nomor 2)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2
Tahun 2016 tentang Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2022
Nomor 2);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1409);
5. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 22 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Pemilihan Pangulu (Berita Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 546 Tahun 2022);
94
6. Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 19493 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Pemilihan Pangulu;
7. Surat Keputusan Maujana Nagori Manik Hataran Nomor …………………....

tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Pangulu;
Memperhatikan : 1. Berita Acara Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut
Nomor ………/BA/Pilpanag/……./2023 tanggal ………….. 2023;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Pangulu Manik Hataran yang berhak dipilih pada
Pemilihan Pangulu Manik Hataran Kecamatan Sidamanik Kabupaten
Simalungun Tahun 2023 dan hasil pengundian nomor urut, yaitu
sebagai berikut:
1. Nomor Urut : 1 (SATU)
Nama Lengkap : SUDIRMAN SINAGA
Tempat/Tgl lahir : BUKIT HATARAN
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat : BUKIT HATARAN NAGORI MANIK HATARAN;
2. Nomor Urut: 2 (DUA)

Nama Lengkap : ARIFIN MARPAUNG
Tempat/Tgl lahir : MANIK HATARAN,
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat : MANIK HATARAN NAGORI MANIK HATARAN;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Manik Hataran
Pada tanggal 30 Januari 2023

NAGORI MANIK HATARAN
KETUA,
ARIANTO GULTOM
Tembusan :
1. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu Kabupaten Simalungun Tahun 2023;

2. Camat Sidamanik selaku Ketua Panitia Pengawas Kecamatan Sidamanik;
3. Pangulu/Penjabat Pangulu Nagori Manik Hataran;
4. Ketua Maujana Nagori Manik Hataran:
5. Pertinggal.
95

NAGORI MANIK HATARAN KECAMATAN SIMALUNGUN
TAHUN 20...
Manik Hataran, 30 Januari 2023
Kepada :
Nomor : 07/Lap/Pilpanag/2023 Yth. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
Sifat : Penting Kabupaten Simalungun Tahun 20...
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Laporan Penetapan Calon di-
Pangulu Pamatang Raya.
Sesuai dengan Berita Acara Nomor : ...../BA/Pan.Pilpanag/…/2023

tentang Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut, maka
bersama ini kami sampaikan laporan Penetapan Calon Pangulu pada
Pemilihan Pangulu di Nagori Manik Hataran, Kecamatan Sidamanik Tahun
2023
Sebagai bahan pendukung, turut kami lampirkan:

1. Berita Acara Penetapan Calon Pangulu dan Nomor Urut;
2. Daftar Calon Pangulu, dan
3. SK Ketua Panitia Pemilihan Pangulu ………….. Nomor:
……./SKep/Pilpanag/……/20.... tentang Penetapan Calon Pangulu
dan Nomor Urut.
Demikian laporan ini kami sampaikan kepada bapak, dan atas

perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Panitia Pemilihan Pangulu ………..

Ketua,
....................................
96
TAHUN 2023
BERITA ACARA
PERPANJANGAN MASA PENDAFTARAN CALON PANGULU
Nomor: 03/BA/Pilpanag/ I /2023
Pada hari ini ........ tanggal ....... Bulan ……………... Tahun 20… bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu …………, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan
terkait Perpanjangan Masa/Waktu Pendaftaran Calon Pangulu ....
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh Anggota Panitia
terlampir), dimana dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu
kesepakatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sesuai dengan kesepakatan terkait Pendaftaran Calon Pangulu, maka Pendaftaran
Calon Pangulu telah dinyatakan berakhir atau ditutup pada tanggal ........... bulan
…..... 20...., pukul : …… WIB.
2. Sampai dengan penutupan pendaftaran tersebut diatas, Bakal Calon Pangulu ...
yang telah mendaftarkan diri berjumlah ..... (……….) Orang, dan telah dilakukan
penelitian kelengkapan atas berkas administrasi, dengan hasil sebagai berikut:
Tanggal Kelengkapan Berkas Keterangan

No. Nama Bakal Calon
Pendaftaran (L/TL)* (MS/TMS)**
1 Sdr…. Lengkap MS
2 Sdr … Tidak Lengkap TMS
3. Sehubungan dengan jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar dan/atau

Memenuhi Syarat (MS) kelengkapan berkas berjumlah kurang dari 2 (dua) orang,
maka sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 21 ayat (1) Peraturan Bupati
Simalungun Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan
Pangulu, perlu dilakukan tahapan Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pangulu.
4. Sehubungan dengan hal diatas, maka untuk mendapatkan Bakal Calon yang
memenuhi persyaratan sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, maka Panitia Pemilihan
memutuskan untuk memperpanjang masa pendaftaran Calon Pangulu selama 9
(sembilan) hari, yang mulai berlaku sejak tanggal ....................... 20.... dan
berakhir pada tanggal .................. 20....;


Ketua, Sekretaris,
97
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)

TAHUN 20...
BERITA ACARA
PENUTUPAN PERPANJANGAN MASA
PENDAFTARAN CALON PANGULU
Nomor: ........./BA/Pilpanag/……./20....
Pada hari ini ........ tanggal ....... Bulan ……………... Tahun 20.. bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu …………, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan
terkait Penutupan Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pangulu ....
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh Anggota Panitia
terlampir), dimana dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu
kesepakatan, sebagai berikut:
1. Sesuai dengan kesepakatan terkait Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon
Pangulu, maka Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pangulu telah dinyatakan
berakhir atau ditutup pada tanggal ........... bulan …..... 20...., pukul : …… WIB.
2. Sampai dengan penutupan perpanjangan masa pendaftaran tersebut diatas, Bakal
Calon Pangulu ... yang telah mendaftarkan diri berjumlah ..... (……….) Orang, dan
telah dilakukan penelitian kelengkapan atas berkas administrasi, dengan hasil
sebagai berikut:
Tanggal Kelengkapan Berkas Keterangan

No. Nama Bakal Calon
Pendaftaran (L/TL)* (MS/TMS)**
1 Sdr…. Lengkap MS
2 Sdr … Tidak Lengkap TMS
3 Dst
*Apabila yang mendaftar dan Memenuhi Syarat (MS) Kelengkapan berkas berjumlah
paling sedikit 2 (dua) orang:
3. Sehubungan dengan jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar dan Memenuhi
Syarat (MS) kelengkapan berkas berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang, maka
Panitia Pemilihan melanjutkan tahapan berikutnya yaitu: Penelitian Keabsahan
dan Klarifikasi atas berkas administrasi dari Bakal Calon yang Memenuhi Syarat
(MS) kelengkapan;
4. Panitia Pemilihan akan melakukan Penelitian Keabsahan dan Klarifikasi paling
lama 5 (lima) hari, yaitu mulai tanggal ……. s/d ……… bulan……… Tahun 20….
*Apabila yang mendaftar dan Memenuhi Syarat (MS) Kelengkapan berkas tetap kurang
dari 2 (dua) orang:
98
3. Sehubungan dengan jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar dan/atau
Memenuhi Syarat (MS) kelengkapan berkas tetap kurang dari 2 (dua) orang, maka
sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 21 ayat (3) Peraturan Bupati Simalungun
Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu,
pelaksanaan Pemilihan Pangulu di Nagori …… ditunda dan dilanjutkan pada
Pemilihan Pangulu gelombang berikutnya.
4. Menindaklanjuti kondisi sebagaimana dimaksud pada angka (3) diatas, maka
Maujana Nagori akan melapor kepada Bupati Simalungun melalui Camat ….. agar
Bupati menunda pelaksanaan Pemilihan Pangulu di Nagori …. Dan dilanjutkan
pada pemilihan Pangulu gelombang berikutnya.
5. Dokumen Tanda Terima berkas pendaftaran dan kelengkapan berkas administrasi

(Model C3-Pilpanag) dari Bakal Calon yang mendaftar merupakan lampiran dan
satu kesatuan dengan berita acara ini.


Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
99
MAUJANA NAGORI ………..

KECAMATAN …………......................
......................., ................ 20....
Kepada :
Nomor : ………………….. Yth. BUPATI SIMALUNGUN
Sifat : Penting c.q. Camat …….
Lampiran : ...... (............) berkas
Perihal : Laporan Penundaan di-
Pemilihan Pangulu Tempat.
Berdasarkan hasil rapat pleno Panitia Pemilihan Pangulu …….,

Kecamatan ……. sebagaimana telah dituangkan dalam Berita Acara
Penutupan Perpanjangan Masa Pendaftaran Calon Pangulu
Nomor : ...../BA/Pilpanag/20...., tanggal ……… Tahun 20… (terlampir),
jumlah Bakal Calon Pangulu yang mendaftar dan/atau Memenuhi
Syarat (MS) kelengkapan berkas tetap kurang dari 2 (dua) orang, yaitu
sebanyak …..
(…….) orang.
Maka, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 21 ayat (3)
Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Pangulu, pelaksanaan Pemilihan Pangulu di
Nagori …… ditunda oleh Bupati dan dilanjutkan pada Pemilihan
Pangulu gelombang berikutnya.
Demikian hal ini kami laporkan dan mohon pentunjuk
selanjutnya. Terimakasih.
MAUJANA NAGORI ………….,

KETUA
....................................
100
TAHUN 20...
......................., ........... 20....
Kepada :
Nomor : ………/Lap/Pilpanag/20.... Yth. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Nama Bakal Calon yang di-
mengikuti Seleksi Tambahan. Pamatang Raya.
Berdasarkan Berita Acara Hasil Penelitian Keabsahan Berkas

Administrasi Persyaratan Bakal Calon Pangulu Nomor : …………
Tanggal………. (terlampir), Bakal Calon Pangulu yang memenuhi
persyaratan dan kelengkapan administrasi persyaratan berjumlah lebih
dari 5 (lima) orang.
Oleh karena itu, melalui surat ini kami menyampaikan laporan
tentang nama-nama Bakal Calon Pangulu dari Nagori ……. Kecamatan
………. yang akan mengikuti tahapan Seleksi Tambahan sebanyak ……
(…….) orang, yaitu:
Tempat/Tgl Jenis Pendidikan
No. Nama Lengkap NIK
Lahir Kelamin Terakhir
Demikian hal ini kami sampaikan, dan mohon petunjuk lebih lanjut.
Terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN PANGULU …….

KETUA,
....................................
Tembusan:
1. Camat ….. selaku Ketua Panitia Pengawas Kecamatan;
2. Pangulu/Pj.Pangulu ……….:
3. Ketua Maujana Nagori …….; 4. Pertinggal.
101

TAHUN 20...
......................., ........... 20....
Kepada :
Nomor : ………/Pbt/Pilpanag/20.... Yth. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
Lampiran :
Perihal : Pengantar Mengikuti Seleksi di-
Tambahan Pamatang Raya.
Menindaklanjuti surat dari Ketua Panitia Pemilihan Pangulu

Kabupaten Simalungun Tahun 20... Nomor: ……………. Tertanggal
…………… 20.... perihal tentang ……………………………..;
Melalui surat ini kami menyampaikan nama Bakal Calon Pangulu
dari Nagori ………. Kecamatan ………. yang tersebut dibawah ini, untuk
mengikuti pelaksanaan Seleksi Tambahan, yaitu:
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir : Jenis
Kelamin :
PendidikanTerakhir :
Alamat (KTP) :
Demikian hal ini kami sampaikan dan diucapkan Terimakasih.

Panitia Pemilihan
Pangulu PANITIA PEMILIHAN
PANGULU …….
Pas Foto Berwarna KETUA,
Peserta uk. 4 x 6 cm
....................................
dan distempel oleh
102
TAHUN 20...
PENGUMUMAN
NAMA DAN NOMOR URUT CALON PANGULU ……..
YANG BERHAK DIPILIH PADA PEMILIHAN PANGULU
SERENTAK KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 20...
Berdasarkan Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu …… Nomor:

…….. tanggal ………….. 20.... tentang Penetapan Calon Pangulu Yang Berhak
Dipilih dan Nomor Urut Pada Pemilihan Pangulu di Nagori …… Kecamatan
……..Kabupaten Simalungun Tahun 20... , maka dengan ini diumumkan kepada
seluruh warga nama dan nomor urut Calon Pangulu ……. Yang Berhak Dipilih
pada Pemilihan Pangulu Serentak Tahun 20..., yaitu:
1. Nomor Urut : 1 (Satu) Nama Lengkap :

NIK :
Tempat/Tgl Lahir : Foto Berwarna
Jenis Kelamin : Calon Pangulu Agama :
Alamat (KTP) :
2. Nomor Urut : 2 (Dua)

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir : Foto Berwarna
Jenis Kelamin : Calon Pangulu Agama :
Alamat (KTP) :
3. Dst…….
Demikian pengumuman ini dibuat agar setiap orang dapat mengetahuinya
………………………………
20....

….
KETUA,
..............................
......
MODEL D1 – Pilpanag

103
TAHUN 20...
BERITA ACARA
RAPAT PERSIAPAN PELAKSANAAN KAMPANYE DAN MASA TENANG
Nomor: …../BA/Pilpanag/……/20....
Pada hari ini ................ tanggal .................... Bulan ............ Tahun 20…
bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Nagori .......................
Kecamatan ........................ Kabupaten Simalungun, telah diadakan Rapat
Persiapan Pelaksanaan Kampanye dan Masa Tenang.
Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran dan pendapat peserta
rapat, maka dicapai suatu kesepakatan mengenai Jadwal dan Tempat Kampanye,
Ketentuan Pelaksanaan Kampanye dan Masa Tenang sebagai Lampiran dari berita
acara ini.
Pada hari pertama masa kampanye, maka akan dilaksanakan Deklarasi Damai
Pemilihan Pangulu ………….. Tahun 20... yang diselenggarakan oleh Panitia
Pemilihan Pangulu……… dan wajib dihadiri oleh seluruh Calon Pangulu ……..,
yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ………………………………………….
Pukul : ………………………………………….
Tempat :
………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
CALON PANGULU .....................

1. Calon Pangulu ................................ (.....................)
2. Calon Pangulu ................................ (.....................)
3. Calon Pangulu ................................ (.....................)
4. Calon Pangulu ................................ (.....................)
5. Calon Pangulu ................................ (.....................)
104
Model D1.a – Pilpanag
Lampiran I
Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye dan Masa Tenang
Nomor : ……../BA/Pilpanag/…../20....
JADWAL KAMPANYE CALON PANGULU ……..

PADA PEMILIHAN PANGULU TAHUN 20...
NO PELAKSANAAN KAMPANYE
NAMA CALON PANGULU KET
URUT WAKTU TEMPAT
1
2
3
4
5
…………………………. 20....

Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
CALON PANGULU .....................

1. Calon Pangulu ................................ (.....................)
2. Calon Pangulu ................................ (.....................)
3. Calon Pangulu ................................ (.....................)
4. Calon Pangulu ................................ (.....................)
5. Calon Pangulu ................................ (.....................)
105
Model D1.b – Pilpanag
Lampiran II
Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye dan Masa Tenang
Nomor : ……../BA/Pilpanag/…../20....
KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE CALON PANGULU ………..

DAN PELAKSANAAN MASA TENANG
Pasal 1
Dasar Hukum
Dasar Hukum penetapkan jadwal dan ketentuan untuk mengatur supaya

pelaksanaan kampanye berjalan tanpa gangguan ketentraman dan ketertiban
masyarakat adalah :
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495) ;
Pelaksanaan
Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123) sebagaimana telah diubah beberapa
kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2016 Nomor 2
Seri
D Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten
Simalungun Nomor 2 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah
Kabupaten Simalungun Nomor 2 Tahun 2016 tentang Nagori (Lembaran
Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2022 Nomor 2);
4. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Pangulu (Berita Daerah Kabupaten Simalungun
Nomor 546 Tahun 2022);
5. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye dan Masa Tenang
Nomor …../BA/Pilpanag/20.... tanggal ……………… 20.....
Pasal 2
Ketentuan Umum
1. Kampanye Pemilihan Pangulu yang selanjutnya disebut kampanye
adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon pangulu dan atau Tim
106
Kampanye untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan
dukungan sebesar-besarnya, dengan menawarkan visi, misi, dan
program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Nagori dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.
2. Tim Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk
Nagori yang mendapatkan tugas dari calon pangulu untuk
melaksanakan kampanye.
3. Visi, misi, dan program calon Pangulu adalah sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah :
a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan
masyarakat
Nagori yang hendak diwujudkan,
b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam
rangka mencapai atau mewujudkan visi,
c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau
strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan
4. Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian
pesanpesan kampanye oleh calon pangulu melalui media cetak dan
elektronik secara berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi,
suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lannya yang berisi ajakan,
himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon pangulu.
5. Alat peraga kampanye adalah semua benda atau bentuk lain yang
memuat visi, misi dan program calon pangulu, simbol-simbol atau tanda
gambar calon pangulu yang dipasang untuk keperluan kampanye yang
bertujuan untuk mengajak orang memilih calon pangulu tertentu.
6. Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak boleh
menggunakan tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik
apapun, dan photo calon Pangulu berpakian rapih dan sopan serta tidak
boleh menggunakan pakaian/lambang/almamater/atribut atau
sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan identitas instansi
pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan
pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Nagori/Maujana Nagori dan
lembaga kemasyarakatan nagori/partai politik/organisasi
masyarakat/sosial/profesi/lembaga pendidikan dan institusi lainnya.
7. Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta
bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik
masyarakat.
8. Untuk dapat dikategorikan sebagai kegiatan kampanye harus memenuhi
unsur-unsur sebagai berikut :
a. dilakukan oleh calon Pangulu/tim kampanye,
b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh
dukungan sebesar- besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan
program secara tertulis atau lisan,
c. terdapat alat peraga atau atribut calon Pangulu,
d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.
9. Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati dan berakhir sampai dengan dimulainya masa tenang.
Pasal 3
Bentuk dan Materi Kampanye
1. Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk:

a. pertemuan terbatas,
b. tatap muka dan dialog,
c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik,
d. penyiaran melalui radio atau televisi,
e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat,
f. pemasangan alat peraga kampanye,
107
g. rapat umum,
h. debat publik/debat terbuka antar calon, dan
i. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan,
antara lain perlombaan olah raga, jalan santai dan kegiatan sosial
budaya.
2. Materi kampanye harus:
a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945,
b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa,
c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggungjawab
sebagai bagian dari pendidikan politik,
d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Pangulu,
e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan
tidak provokatif,
f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Pangulu sebagai
bahan untuk penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nagori, dan
g. bersiat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan
pemerintahan Nagori.
Pasal 4
Larangan Kampanye dan Sanksi
1. Larangan kampanye:
a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara
Kesatuan
Republik Indonesia;
c. menghina seseorang, agama, suku, ras, golongan dan/atau calon
yang
lain;
d. menghasut dan mengadu-domba perseorangan atau masyarakat;
e. mengganggu ketertiban umum;
f. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan
penggunaan kekerasan kepada seseorang, sekelompok anggota
masyarakat dan/atau calon yang lain;
g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga kampanye calon lain;
h. menggunakan dan menempatkan alat peraga kampanye calon pada
fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan;
i. membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut calon lain
selain dari gambar dan/atau atribut calon yang bersangkutan; dan
j. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada
peserta kampanye.
k. dilaksanakan diluar jadwal kampanye,
l. melibatkan Pangulu/Pj.Pangulu dan Tungkat Nagori, Maujana
Nagori, Panitia Pemilihan, Pengurus dan Pengawas
BUMNagori/BUMNagori bersama, serta anak-anak dibawah umur
dan belum memiliki hak pilih.
2. Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dikenakan sanksi:
a. Peringatan tertulis walaupun belum terjadi gangguan dari Panitia
b. Penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran
yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang
berpotensi menyebar ke wilayah lain dari Panitia; dan
108
Pasal 5
Masa Tenang
1. Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara,
2. Pada hari pertama di masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Panitia Pemilihan dan tim kampanye calon Pangulu harus membersihkan
semua alat peraga kampanye nya masing-masing.
Pasal 6
Kondisi Bencana Nonalam Covid19
Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, pelaksanaan kegiatan Kampanye

dan Deklarasi Pemilihan Damai dilakukan dengan penerapan Protokol
Kesehatan, yaitu:
a. Dilarang melaksanakan kegiatan bazar, konser, pertunjukan seni budaya,
pawai kendaraan bermotor serta kegiatan lomba dan olahraga bersama;
b. Pelaksanaan kampanye diutamakan menggunakan media cetak dan
media elektronik dan/atau media sosial;
c. Dalam hal kampanye tidak dapat dilakukan sebagaimana dimaksud pada
huruf b, dapat dilaksanakan dengan membatasi jumlah peserta yang
hadir paling banyak 50 (lima puluh) orang dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan;
d. Pembagian bahan kampanye harus dalam keadaan bersih, dibungkus
dengan bahan yang tahan terhadap zat cair, telah disterilisasi dan dapat
disertai dengan identitas calon pangulu berupa nama, gambar, nomor
urut dan pesan calon pangulu;
e. Bahan kampanye diutamakan berupa masker, sabun cair, hand sanitizer,
disinfektan berbasis alkohol 70% (tujuh puluh persen) dan/atau klorin
serta sarana cuci tangan; dan
f. Calon pangulu atau pelaksana kampanye yang positif terpapar corona
virus disease 2019 dilarang terlibat dalam kegiatan kampanye.
g. Kampanye dilaksanakan dengan materi mengenai penanganan Corona
Virus Disease 2019 dan dampak sosial ekonomi di Nagori.
…………………………. 20....
Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
CALON PANGULU .....................

1. Calon Pangulu ................................ (.....................)
2. Calon Pangulu ................................ (.....................)
3. Calon Pangulu ................................ (.....................)
109
4. Calon Pangulu ................................ (.....................) 5. Calon
Pangulu ................................ (.....................)
Model D2 – Pilpanag
PAKTA DEKLARASI PEMILIHAN DAMAI CALON PANGULU
Demi masa depan demokrasi Negara Republik Indonesia dan demokrasi Nagori
................... yang lebih baik, Kami sebagai Calon Pangulu ................ dengan ini
menyatakan Deklarasi Pemilihan Damai dihadapan Masyarakat Nagori ...........,
sebagai berikut:
1. Kami siap untuk menjunjung tinggi nilai-nilai demokrasi di nagori, yang
berazaskan langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.
2. Kami siap untuk melaksanakan Pemilihan Pangulu Serentak Tahun 20...
secara jujur, adil, santun dan bermartabat.
3. Kami siap untuk Mematuhi dan mentaati segala ketentuan pelaksanaan
Pemilihan Pangulu Serentak Tahun 20....
4. Kami siap untuk menjaga kondusitifas, keamanan dan ketertiban di nagori.
5. Kami siap untuk menyelesaikan segala masalah yang timbul dengan jalan
musyawarah.
6. Kami siap untuk menghindari segala bentuk kekerasan, intimidasi dan
provokasi untuk meraih kemenangan.
7. Kami siap untuk tidak melakukan politik uang dan manipulasi suara.
8. Kami siap untuk menghormati proses pemungutan dan penghitungan suara
yang dilakukan oleh Panitia Pemilihan, dan
9. Kami siap dengan ikhlas menerima kekalahan dan mengakui kemenangan
Calon Pangulu yang terpilih.
110
Demikian Deklarasi Pemilihan Damai ini Kami nyatakan dengan penuh kesadaran
dan ditandatangani sebagai wujud komitmen kami dalam melaksanakannya.
............................................ 20....
Yang Menyatakan,
Calon Pangulu ...........................,
1. Calon Pangulu ................................ (.....................)

2. Calon Pangulu ................................ (.....................)
3. Calon Pangulu ................................ (.....................)
4. Calon Pangulu ................................ (.....................)
5. Calon Pangulu ................................ (.....................)
Mengetahui,
1. Panitia Pengawas Kecamatan ................................ (.....................)
2. Pangulu/Pj.Pangulu ................................ (.....................) 3. Ketua Maujana
Nagori ................................ (.....................)
4. Ketua Panitia Pemilihan ................................ (.....................)
5. Mewakili Tokoh Masyarakat ................................ (.....................)
Model E1 – Pilpanag
TAHUN 20...
BERITA ACARA PEMBENTUKAN KPPS

Nomor: ........./BA/Pilpanag/……/20....
Pada hari ini ........ tanggal ....... Bulan ……………... Tahun 20.. bertempat
di Sekretariat Panitia Pemilihan Pangulu …………, telah diadakan Rapat Panitia
Pemilihan tentang Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS).
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh Anggota
Panitia Pemilihan, unsur Pemerintah Nagori dan Maujana Nagori (sesuai daftar
hadir terlampir), dimana dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh
suatu kesepakatan, sebagai berikut:
1. Bahwa dalam rangka pelaksanaan tahapan pemungutan dan penghitungan
suara pada Pemilihan Pangulu ….. Tahun 20... di Nagori ……….., Kecamatan
……….., maka perlu dibentuk dan ditetapkan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) untuk setiap Tempat Pemungutan Suara (TPS);
2. Ketua Panitia Pemilihan atas masukan dan persetujuan Maujana Nagori,
selanjutnya membentuk dan menetapkan anggota KPPS untuk setiap TPS yang
ada di Nagori………..;
3. Untuk setiap TPS, KPPS terdiri dari 5 (lima) orang yang terdiri dari Ketua,
Sekretaris dan Anggota KPPS.
4. Sehubungan dengan terbatasnya jumlah KPPS untuk setiap TPS, maka Ketua
Panitia Pemilihan menugaskan anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota
111
tambahan KPPS dalam melaksanakan tugas penyelenggaraan pemungutan dan
penghitungan suara di tiap TPS.
5. Panitia Pemilihan Pangulu telah membentuk dan menetapkan KPPS untuk
setiap TPS, sebagai berikut:
Anggota Tambahan
TPS Huta Susunan KPPS
KPPS
TPS 1 ……. 1. Sdr …………….. Ketua) 1. Sdr ………………
2. Sdr …………….. (Sekretaris)
3. Sdr …………….. (Anggota)
TPS 2 ……. 1. Sdr …………….. Ketua) 1. Sdr ………………
2. Sdr …………….. (Sekretaris)
Dst……


Ketua, Sekretaris,
(…………………..) (………………….)
Mengetahui,
(…………………) (…………………)
Model E1.a – Pilpanag

TAHUN 20...
KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU ........................
Nomor : ......../SKep/Pilpanag/...../20....
TENTANG
PENETAPAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DAN
ANGGOTA TAMBAHAN KPPS UNTUK SETIAP TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
PADA PEMILIHAN PANGULU DI NAGORI …….., KECAMATAN ……..
KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 20...
KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU ...........................,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Pasal 41 dan Pasal 42 Peraturan Bupati
112
Simalungun Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pemilihan Pangulu, dalam hal Tempat Pemungutan Suara (TPS) di
Nagori berjumlah lebih dari 1 (satu), Ketua Panitia Pemilihan
membentuk dan menetapkan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) sebagai penyelenggara pemungutan dan penghitungan
suara untuk setiap TPS; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a
di atas, perlu menetapkan Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
…… tentang Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) dan Anggota Tambahan KPPS untuk Setiap Tempat Pemungutan
Suara (TPS) Pada Pemilihan Pangulu di Nagori ………, Kecamatan ……
Kabupaten Simalungun Tahun 20...;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Nomor 5495);
Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
tentang Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2016
Nomor 2 Seri D Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2
Tahun 2016 tentang Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
113
6. Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 19493 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis
Pemilihan Pangulu Kabupaten Simalungun;
7. Surat Keputusan Maujana Nagori ......................... Nomor
………………….... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Pangulu…….;
Memperhatikan : 1. Berita Acara Pembentukan KPPS Nomor

………/BA/Pilpanag/……/20.... tanggal ………….. 20....;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk setiap TPS
pada Pemilihan Pangulu Serentak Kabupaten Simalungun Tahun 20...
di Nagori ………, Kecamatan …………, sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Anggota Tambahan KPPS yang berasal dari Panitia Pemilihan Pangulu
……… Kecamatan …….. untuk membantu dan mendukung tugas KPPS
dalam pelaksanaan tahapan pemungutan dan penghitungan suara,
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : KPPS dan Anggota Tambahan KPPS untuk melaksanakan tugas dan
pembagian tugas sebagaimana diuraikan dalam lampiran keputusan
ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ....................
PANITIA PEMILIHAN PANGULU .............
KECAMATAN ………………..
KETUA,
_______________________________
Tembusan :
1. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu Kabupaten Simalungun Tahun 20...;

2. Camat .................selaku Ketua Panitia Pengawas Kecamatan ……...;
3. Pangulu/Penjabat Pangulu…………………....;
4. Ketua Maujana Nagori ..............................:
5. Pertinggal.
LAMPIRAN I Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu

…………..
Nomor : Tanggal :
Tentang : Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) dan Anggota Tambahan KPPS untuk
Setiap Tempat Pemungutan Suara (TPS)
Pada Pemilihan Pangulu di Nagori ………,
Kecamatan …… Kabupaten Simalungun Tahun
2
0...
SUSUNAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DAN
114
ANGGOTA TAMBAHAN KPPS UNTUK SETIAP TPS PADA
PEMILIHAN PANGULU DI NAGORI …………. KECAMATAN………
KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 20...
No TPS/Huta NAMA LENGKAP JABATAN

1 2 3 4
Ketua KPPS
Sekretaris KPPS
TPS I/ Anggota KPPS
1.
Huta …… Anggota KPPS
Anggota KPPS
Anggota Tambahan
Ketua KPPS
Sekretaris KPPS
TPS II/ Anggota KPPS
2.
Anggota KPPS
Anggota Tambahan
Ketua KPPS
Sekretaris KPPS
TPS II/ Anggota KPPS
3.
Anggota KPPS
Anggota Tambahan
dst……..

..................................
KETUA,
_______________________________
LAMPIRAN II Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu

…………..
Nomor : Tanggal :
Tentang : Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
dan Anggota Tambahan KPPS untuk Setiap
Tempat Pemungutan Suara (TPS) Pada
Pemilihan Pangulu di Nagori ………,
Kecamatan …… Kabupaten Simalungun Tahun
115
2
0...
URAIAN TUGAS DAN PEMBAGIAN TUGAS

KPPS DAN ANGGOTA TAMBAHAN KPPS
I. KPPS memiliki tugas yaitu:

a. Memasang DPT tanda gambar Calon Pangulu dan Plano Penghitungan
Suara di
TPS;
b. Memeriksa perlengkapan pemungutan suara beserta dokumen administrasi
lainnya sebelum penyerahan peralatan dari Panitia Pemilihan;
c. Menyiapkan dan mengatur tata letak di TPS dan perlengkapannya;
d. Menyiapkan dan membuat dokumen administrasi pelaksanaan
pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
e. Melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
f. Menyimpan semua dokumen administrasi hasil pemungutan dan
penghitungan suara untuk diserahkan kepada Panitia Pemilihan pada saat
berakhirnya proses pemungutan suara;
g. Menyampaikan hasil pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara di
TPS kepada Panitia Pemilihan;
h. Menyampaikan berita acara beserta lampirannya kepada para saksi; dan
i. Melaksanakan tugas lain dalam tahapan pemungutan dan penghitungan
suara di TPS.
II. Tugas KPPS dalam Proses Pemungutan Suara di TPS

1. Ketua KPPS sebagai anggota Pertama bertugas:
a. Memimpin rapat pemungutan dan penghitungan suara.
b. Menandatangani di kolom tandatangan pada kertas/surat suara.
2. Sekretaris KPPS sebagai anggota Kedua bertugas:
a. Membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan berita acara
beserta lampirannya.
b. Mengecek nama pemilih yang sudah masuk ke dalam TPS untuk
memastikan apakah nama Pemilih ada dalam DPT.
c. Memberikan Surat Suara kepada pemilih dan mempersilahkan Pemilih
untuk masuk dalam bilik suara.
d. Dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan rapat/anggota
Pertama.
3. Anggota KPPS sebagai anggota Ketiga bertugas :

a. Menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan mengecek
kesesuaian identitas dalam surat undangan dan atau KTP/Kartu
Keluarga dengan DPT;
b. Mengarahkan Pemilih untuk menandatangani daftar hadir pada salinan
DPT.
116
c. Memeriksa dan memastikan tidak terdapatnya tanda tinta pada jari
tangan pemilih yang akan menggunakan hak suaranya;
d. Dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk TPS.
4. Anggota KPPS sebagai anggota Keempat bertugas :
a. Mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan Surat
Suara dan memberikan suara,
b. Mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan
c. Dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk pemilih.
5. Anggota KPPS sebagai anggota Kelima bertugas :
a. Mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke dalam kotak
suara,
b. Memastikan agar Pemilih memasukkan surat suara ke dalam kotak
suara menurut alamat huta/dusunnya, dan
c. Dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.
6. Anggota Tambahan KPPS yang berasal dari Panitia Pemilihan, sebagai
anggota Keenam bertugas :
a. Mengatur pemilih yang akan keluar TPS,
b. Memastikan pemilih sudah diberi tanda tinta pada jarinya sebagai
bukti telah memberikan suaranya.
c. Dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar TPS.
7. Ketua KPPS dapat menugaskan dan membagi jumlah anggotanya secara
proporsional sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang terjadi pada saat
pelaksanaan pemungutan suara.

..................................
KETUA,
_______________________________
Model E2-Pilpanag
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA
Dalam rangka pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Pangulu di

Nagori ...................……….. Kecamatan .......................... Kabupaten Simalungun Tahun
20..., maka diberitahukan kepada:
1. Nama Pemilih : ....................
2. Nomor urut dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pilpanag 20... : ...........
Untuk memberikan suara pada :
Hari/tanggal : .....................................................................
Pukul : 07.00 s/d 14.00 WIB.
Tempat/alamat TPS : .....................................................................
..............................................
20..........
Ketua KPPS TPS …. /Huta……
(................................................)
Catatan :
1. Surat undangan ini agar dibawa pada hari dan tanggal tersebut diatas.
2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping
pemilih.
117
....................................................................................Potong
disini..................................................................................
TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat undangan pemungutan suara dari Panitia Pemilihan

Pangulu/KPPS kepada :
1. Nama Pemilih ....................
Hari/Tgl Diterima:
………………………….
Yang menerima,
(................................................. )
Model E2-Pilpanag
SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA
Dalam rangka pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Pangulu di

Nagori ...................……….. Kecamatan .......................... Kabupaten Simalungun Tahun
20..., maka diberitahukan kepada:
1. Nama Pemilih : ....................
Untuk memberikan suara pada :
Hari/tanggal : .....................................................................
Pukul : 07.00 s/d 14.00 WIB.
Tempat/alamat TPS : .....................................................................
..............................................
20..........
Ketua KPPS TPS …. /Huta……
(................................................)
Catatan :
1. Surat undangan ini agar dibawa pada hari dan tanggal tersebut diatas.
2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan suara dapat dibantu oleh pendamping
pemilih.
....................................................................................Potong
disini..................................................................................
TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat undangan pemungutan suara dari Panitia Pemilihan

Pangulu/KPPS kepada :
1. Nama Pemilih ....................
2. Nomor urut dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pilpanag 20...: ...........
Hari/Tgl Diterima:
………………………….
Yang menerima,
(.................................................)
118
......................., ........... 20....
Kepada :
Nomor : ……. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
Sifat : Penting Nagori……….
Lampiran : -
Perihal : Daftar Saksi Calon Pangulu No. di-
Urut…… Tempat
Dalam rangka pelaksanaan tahapan pemungutan dan

penghitungan suara pada Pemilihan Pangulu ........ Tahun 20..., maka
saya selaku Calon Pangulu ……… Kecamatan …… Tahun 20... yang
beridentitas dibawah ini:
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tgl Lahir:
Nomor Urut :
Dengan ini menyampaikan Daftar Saksi yang akan mendapat mandat
sebagai saksi dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara
yaitu:
Tempat/Tgl Jenis
No. Nama Lengkap NIK TPS/HUTA
Lahir Kelamin
Pada hari dan tanggal pelaksanaan pemungutan dan penghitungan

suara, masing-masing Saksi akan membawa Surat Mandat. Demikian hal
ini kami sampaikan, dan kami ucapkan Terimakasih.
CALON PANGULU ………….,

No.URUT…….
....................................
Model E4-Pilpanag
119
SURAT MANDAT SAKSI CALON PANGULU
Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………
selaku Calon Pangulu ………… Kecamatan …….. Tahun 20... dengan No. Urut
…..., dengan ini memberikan mandat kepada:
Nama : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Sebagai SAKSI pada TPS/Huta: ……./………………….

yang bertugas untuk berada di dalam TPS, menyatakan pendapat, bertanya,
menyaksikan, mengamati proses pemungutan dan penghitungan suara serta
menandatangani Berita Acara dan kelengkapan administrasi lainnya pada
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu
Serentak Nagori ………………… Tahun 20...,.
Demikian surat mandat ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
………………, ……………………. 20....
Yang Menerima Mandat, Yang Memberikan Mandat,
Saksi Calon Pangulu ……………….. Calon Pangulu ………………..

Materai
Rp.10.000
_________________________ _________________________
120
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
(KPPS)
KABUPATENSIMALUNGUN
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
Nomor: ………/BA/KPPS/(3 huruf kode nag)/20....
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ....................... Tahun 20…, KPPS
pada
TPS …… / Huta…………………., pada Pemilihan Pangulu ..……..……............
………….. Kecamatan …………………………… Kabupaten Simalungun Tahun 20...
telah selesai melaksanakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan
Pangulu yang dilaksanakan secara terbuka, yang dihadiri oleh Saksi Calon
Pangulu, unsur Pemerintah Nagori, Maujana Nagori dan warga masyarakat, yang
bertempat di Tempat Pemungutan Suara (TPS) …………. / Huta ……………………..
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Pemungutan Suara:
A. Persiapan Pemungutan Suara (Pukul …..:…… s.d ….:….)
1) Pemeriksaan TPS, pemasangan tanda gambar untuk pemungutan suara,
penyusunan bilik dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah
ditentukan;
2) Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon Pangulu dan
mengarahkan saksi untuk duduk di tempat yang disediakan;
3) Pemanggilan pemilih untuk memasuki tempat pemungutan suara
sebanyak tempat duduk yang disediakan.
B. Pelaksanaan Pemungutan Suara

1) Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara dengan doa pembukaan
pada Pukul ……:……. Waktu setempat;
2) Pengucapan sumpah/janji oleh KPPS yang dipandu oleh Ketua KPPS;
3) Pembukaan kotak suara dan pengeluaran seluruh isi kotak suara;
4) Pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan, penghitungan dan
pencatatan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan;
5) Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan
suara kepada Pemilih yang hadir;
6) Pemberian surat suara kepada Pemilih yang terdaftar dalam DPT
berdasarkan prinsip urutan kehadiran;
7) Ketua KPPS mengumumkan penutupan Pemungutan Suara pada Pukul
……… waktu setempat.
II. Penghitungan Suara (mulai Pukul …..:……. s/d …….:…….)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Ketua KPPS
melakukan kegiatan sebagai berikut:
1) Menghitung, mencatat dan mengumumkan:
a. jumlah pemilih yang hadir memberikan suara berdasarkan daftar
hadir;
b. jumlah Pemilih dari TPS lain;
c. jumlah lembar surat suara yang tidak terpakai;
d. jumlah lembar surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena
rusak atau keliru dicoblos;
121
e. jumlah penggunaan surat suara cadangan dan sisa surat suara
cadangan; B. Pelaksanaan Penghitungan Suara dilakukan dengan
kegiatan:
1) Mengeluarkan dan menghitung surat suara yang digunakan dari dalam
Kotak;
2) Menghitung, mencatat dan mengumumkan perolehan suara sah
masingmasing Calon Pangulu;
3) Menghitung, mencatat dan mengumumkan suara tidak sah;
III. Lampiran-lampiran
A. Berita Acara ini dilampiri dengan:
1) Formulir Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi
Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk
Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Pangulu.
2) Formulir Catatan Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.
3) Formulir Sertifikat Hasil Penghitungan Suara.
4) Formulir Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan.
5) Catatan Kejadian Khusus / Keberatan Saksi Calon Pangulu dalam
pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara (apabila ada).
6) Daftar Hadir Pemilih (salinan DPT).
7) Tabel Plano Rekapitulasi Penghitungan Suara.
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud diatas, merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
IV. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran

Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Pangulu ini
beserta Lampirannya dimasukkan ke dalam Kotak Suara dalam keadaan
tergembok dan tersegel, untuk diserahkan kepada Panitia Pemilihan Pangulu
sebagai bahan dalam melakukan rekapitulasi penghitungan suara tingkat
Nagori.
Berita Acara ini dan lampirannya dibuatkan salinannya,

untuk: 1. Diumumkan di TPS sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Arsip untuk KPPS sebanyak 1 (satu) rangkap.


(KPPS) TPS ……… /HUTA………..
1. Ketua .......................................... (1.....................)

2. Sekretaris .......................................... (2....................) 3.
Anggota .......................................... (3....................)
4. Anggota .......................................... (4....................)
5. Anggota .......................................... (5....................)
6. Anggota Tambahan .......................................... (6....................)
Diketahui oleh Calon Pangulu/Saksi Calon :
1. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 1 .................................. (....................)
122
2. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 2 ................................... (....................)
4. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 4 ....................................
(....................)
5. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 5 .................................... (....................)

Lampiran I
Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Nomor : ……../BA/KPPS/……/20....
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI

JENIS
DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN
UNTUK
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN PANGULU
Setelah dilakukan pembukaan kotak suara, pengeluaran isi dan identifikasi

serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen, maka dilakukan pencatatan isi
kotak suara sebagai kelengkapan logistik untuk pemungutan suara dan
penghitungan suara pemilihan Pangulu sebagaiberikut :
No Jenis Logistik Jumlah Satuan Ket

1 Surat Suara Lembar
2 Alas Coblos Buah
3 Paku Coblos Buah
4 Tinta Jari Botol
5 Gembok dan kunci Set
6 Tanda Pengenal Panitia/KPPS Buah
7 Segel Lembar
8 Kantong Plastik Buah
9 Tali Plastik Gulung
10 Tabel plano Rekapitulasi Penghitungan Suara Buah
Formulir Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan
11 Set
Suara
12 Lampiran Formulir Berita Acara Pemungutan dan
Penghitungan Suara yakni :
(1) Formulir Catatan Pembukaan Kotak Suara,
Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan
Set
Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk
Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Pangulu.
(2) Formulir Catatan Pelaksanaan Pemungutan dan
Set
Penghitungan Suara.
(3) Formulir Sertifikat Hasil Penghitungan Suara. Set
123
(4) Formulir Berita Acara Penggunaan Surat Suara
Set
Cadangan.
(5) Catatan Kejadian Khusus / Keberatan Saksi Calon
Pangulu dalam pelaksanaan rekapitulasi hasil Set
penghitungan suara (apabila ada).

1. Ketua .......................................... (1.....................)

2. Sekretaris .......................................... (2....................) 3.
Anggota .......................................... (3....................)
4. Anggota .......................................... (4....................) 5.
Anggota .......................................... (5....................)
6. Anggota Tambahan .......................................... (6....................)
Model E5.b – Pilpanag
Lampiran II
Nomor : ……../BA/KPPS/…../20....
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
TPS/HUTA : …………………
NAGORI : …………………
A. DATA PEMILIH
JUMLAH
NO URAIAN
Angka dalam huruf
1 Jumlah Pemilih sesuai DPT
Jumlah Pemilih dalam DPT Yang

2
HADIR menggunakan Hak Pilih
Jumlah Pemilih dalam DPT Yang

3
TIDAK HADIR menggunakan Hak Pilih
4 Jumlah Pemilih dari TPS lain
B. PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO URAIAN JUMLAH
124
Angka dalam huruf
Jumlah Surat Suara Yang Diterima

1
(Termasuk Cadangan)
2 Jumlah Surat Suara Yang Terpakai
Jumlah Surat Suara Yang

3 Dikembalikan Oleh Pemilih Karena
Rusak Atau Keliru Di Coblos
Jumlah Surat Suara yang Tidak

4
Terpakai
C. KLASIFIKASI SURAT SUARA YANG TERPAKAI (terdiri dari Surat Suara Sah dan
Surat Suara Tidak Sah)
JUMLAH
NO URAIAN
Angka dalam huruf
Jumlah Surat Suara Sah Untuk

1
Seluruh Calon Pangulu
2 Jumlah Surat Suara Tidak Sah
Total Jumlah Surat Suara Sah dan

3
Tidak Sah
Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom
“JUMLAH”, TIDAK diperbolehkan menggunakan penghapus, tetapi cukup
dicoret angka dan huruf yang salah tersebut dengan dua garis,
kemudian diperbaiki dengan angka dan huruf yang benar dan diparaf
oleh Ketua Panitia Pemilihan.

1. Ketua .......................................... (1.....................)

2. Sekretaris .......................................... (2....................) 3.
Anggota .......................................... (3....................)
4. Anggota .......................................... (4....................)
5. Anggota .......................................... (5....................)
125
6. Anggota Tambahan ..........................................
(6....................)

(....................)
Model E5.c – Pilpanag

Lampiran III
Nomor : ……../BA/KPPS/…../20....
SERTIPIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

TPS/HUTA : ……………….
NAGORI : ……………….
A. SUARA SAH
NO.
URUT NAMA CALON PANGULU PEROLEHAN SUARA
Tulis dengan Angka: .…………….....................

1
Tulis dengan Huruf: ………………….................
.................…………………….............................

2
.................…………………….............................
126
3
.................…………………….............................

4
.................…………………….............................

5
.................…………………….............................

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH
UNTUK SELURUH CALON PANGULU Tulis dengan Huruf: ………………….................
.................…………………….............................
B. SUARA TIDAK SAH
NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 SUARA TIDAK SAH
.................…………………….............................
C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH
NO. URAIAN JUMLAH

JUMLAH SUARA SAH
1 DAN
SUARA TIDAK SAH
.................…………………….............................
Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam

kolom “JUMLAH”, TIDAK diperbolehkan menggunakan penghapus,
tetapi cukup dicoret angka dan huruf yang salah tersebut dengan
dua garis, kemudian diperbaiki dengan angka dan huruf yang
benar dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan.

127
1. Ketua .......................................... (1.....................)
2. Sekretaris .......................................... (2....................) 3.
Anggota .......................................... (3....................)
4. Anggota .......................................... (4....................)
5. Anggota .......................................... (5....................)
(6....................)

(....................)
Model E5.d – Pilpanag
Lampiran IV
Nomor : ……../BA/KPPS/…../20....
BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA
Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan ..........................Tahun

20..,
KPPS pada TPS …..….. /Huta ……………………… dalam pemungutan dan
penghitungan suara di TPS, telah menggunakan Surat Suara cadangan
128
sebanyak ......... (……………………..........................) lembar untuk mengganti surat
suara yang keliru dicoblos serta surat suara yang rusak.

1. Ketua .......................................... (1.....................)

2. Sekretaris .......................................... (2....................) 3.
Anggota .......................................... (3....................)
4. Anggota .......................................... (4....................)
5. Anggota .......................................... (5....................)
(6....................)
Model E5.e – Pilpanag

Lampiran V
Nomor : ……../BA/KPPS/…../20....
CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM
PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL
PENGHITUNGAN SUARA
129
TPS/Huta : …………………………………………..
Nagori : ....................................................
Kecamatan : ... ……………………………………….
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Calon Pangulu/Saksi

sebagai berikut:
No.Urut & Nama
No. Nama Saksi Isi Keberatan
Calon Pangulu
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) yang menyebabkan

terganggunya/terhambanya jalannya proses pemungutan dan penghitungan
suara:
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………
…
……………………......./............……………......20....
Ketua KPPS ................
130
………………………………………
…
Keterangan:
1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Pangulu;
2. Apabila tidak terdapat kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi, maka Ketua
Panitia memberikan catatan NIHIL dan ditandatangani oleh Ketua Panitia.
KABUPATENSIMALUNGUN
TAHUN 20...
BERITA ACARA
PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
TINGKAT NAGORI
Nomor: ………/BA/Pilpanag/…../20....
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ....................... Tahun 20.., Panitia
Pemilihan Pangulu ..……..……............………….. Kecamatan ……………………………
Kabupaten Simalungun Tahun 20... telah selesai melaksanakan Rapat Rekapitulasi
Hasil Penghitungan Suara Tingkat Nagori yang dilaksanakan secara terbuka, yang
dihadiri oleh seluruh Panitia Pemilihan Pangulu, Calon Pangulu dan/atau Saksi
Calon Pangulu, unsur Pemerintah Nagori, Maujana Nagori dan warga masyarakat
(daftar hadir terlampir), yang bertempat di
…………………………………………………………………..
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

1. Penghitungan Rekapitulasi Penggunaan Surat Suara Tingkat Nagori (terlampir),
dengan kesimpulan akhir:
a. Jumlah seluruh Pemilih (DPT) : …………… orang
b. Jumlah pemilih yang hadir di TPS : …………… orang
c. Jumlah pemilih yang tidak hadir di TPS : …………… orang
d. Jumlah seluruh surat suara dalam kotak suara : ................ Lembar
e. Jumlah surat suara yang sah : ............... Lembar
f. Jumlah surat suara yang tidak sah : ................ Lembar
g. Jumlah surat suara yang rusak atau keliru dicoblos : ............... Lembar
h. Jumlah surat suara yang tidak terpakai : ................. Lembar
2. Penghitungan Rekapitulasi Hasil Perolehan Suara Tingkat Nagori untuk
masingmasing Calon Pangulu (terlampir), dengan kesimpulan akhir:
Perolehan Suara Sah

No.Urut Nama Calon Pangulu Tingkat Nagori
TOTAL SUARA SAH
3. Berdasarkan penghitungan hasil perolehan suara tingkat nagori, maka Panitia

Pemilihan Pangulu menetapkan bahwa Calon Pangulu Terpilih pada Pemilihan
Pangulu ……………………. Tahun 20... adalah:
Nama Calon Pangulu : ……………………………….
No.Urut : ……………………………….
131
Total Suara Sah : ……………… (…………………………………………………………..)
4. Panitia Pemilihan selanjutnya menerbitkan surat keputusan tentang penetapan
Calon Pangulu Terpilih dan menyampaikan Laporan hasil pelaksanaan
Pemilihan Pangulu kepada Maujana Nagori dengan melampirkan Berita Acara
ini beserta Lampirannya.
5. Lampiran Berita Acara ini, merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Berita Acara ini.
6. Salinan Berita Acara ini dan lampirannya diserahkan dan digunakan, untuk:
a. Diumumkan di Nagori sebanyak 1 (satu) rangkap;
b. Arsip untuk Panitia Pemilihan Pangulu sebanyak 1 (satu) rangkap.
c. Arsip untuk Panitia Pengawas Kecamatan sebanyak 1 (Satu) rangkap, dan
d. Arsip untuk Masing-masing Calon Pangulu.
7. Seluruh dokumen berita acara penghitungan suara di TPS dimasukkan ke
dalam Kotak Suara dalam keadaan tergembok dan tersegel, untuk diserahkan
kepada Panitia Pemilihan Pangulu Tingkat Kabupaten.

Panitia Pemilihan Pangulu ………………
1. Ketua .......................................... (1.....................)

2. Sekretaris ..........................................
(2....................)
3. Bendahara .......................................... (3....................)
4. Anggota ..........................................
(4....................)
5. Anggota .......................................... (5....................)
6. Anggota ..........................................
(6....................)
7. Anggota .......................................... (7.....................)
8. Anggota .......................................... (8....................) 9.
Anggota .......................................... (9....................)
10.Anggota .......................................... (10..................)
11.Anggota .......................................... (11....................)
Diketahui oleh,
Pangulu/Pj.Pangulu ……… Ketua Maujana Nagori …………..
…………………………………. …………………………………………
Diketahui oleh
Calon
Pangulu/Saksi:
1. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 1 .................................. (1....................)

2. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 2 ................................... (2...................)
3. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 3 ................................... (3....................)
4. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 4 ...................................
(4...................)
5. Calon Pangulu/Saksi Nomor Urut 5 ................................... (5...................)
132
RINCIAN HASIL PENGHITUNGAN SUARA TINGKAT NAGORI
A. Data Pemilih dan Penggunaan Surat Suara:

JUMLAH PENGHITUNGAN PER TPS/DUSUN JUMLAH
No URAIAN KESELURUHAN
1 2 3 4 5 6 Dst …. (NAGORI)
1 Pemilih sesuai DPT
2 Pemilih yang Hadir di TPS
3 Pemilih yang Tidak Hadir di TPS
4 Surat suara dalam kotak suara
5 Surat suara sah
6 Surat suara tidak sah
7 Surat suara rusak/keliru dicoblos
8 Surat suara tidak terpakai
B. Perolehan Suara Sah Masing-masing Calon Pangulu:

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH PER TPS/DUSUN JUMLAH
No.
NAMA CALON PANGULU KESELURUHAN
Urut 1 2 3 4 5 6 Dst …. (NAGORI)
1
2
3
4
5
Diketahui oleh Calon Pangulu, Panitia Pemilihan Pangulu ……..
1 …………………………………………. (1………………..) Ketua, Sekretaris,

2 …………………………………………. (2………………..)
3 …………………………………………. (3………………..)
4 …………………………………………. (4………………..) ………………………. ………………………..
5 …………………………………………. (5………………..)
130

TAHUN 20...
KEPUTUSAN KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU ........................
Nomor : ......../SKep/Pilpanag/...../20....
TENTANG
PENETAPAN CALON PANGULU TERPILIH
HASIL PEMILIHAN PANGULU ……… TAHUN 20...
KETUA PANITIA PEMILIHAN PANGULU ...........................,
Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Pasal 62 ayat (7) Peraturan Bupati Simalungun
Nomor 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan
Pangulu, Panitia Pemilihan menetapkan Calon Pangulu Terpilih dalam
sebuah keputusan; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a
di atas, perlu menetapkan Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu
…… tentang Penetapan Calon Pangulu Terpilih Hasil Pemilihan Pangulu
…………… Tahun 20...;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Nomor 5495);
Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
tentang Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun Tahun 2016
Nomor 2 Seri D Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

135
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 2
Tahun 2016 tentang Nagori (Lembaran Daerah Kabupaten Simalungun
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 2092) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
6. Surat Keputusan Bupati Simalungun Nomor 19493 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Pemilihan Pangulu Kabupaten Simalungun;
7. Surat Keputusan Maujana Nagori ......................... Nomor
………………….... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Pangulu ……;
Memperhatikan : 1. Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Tingkat Nagori

Nomor ………/BA/Pilpanag/……/20.... tanggal ………….. 20....;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Calon Pangulu Terpilih hasil Pemilihan Pangulu……….. Tahun 20..., adalah:
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………..
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ....................
PANITIA PEMILIHAN PANGULU ..............

KECAMATAN………………..
KETUA,
_______________________________
Tembusan :
1. Ketua Maujana Nagori ..............................:

136
2. Pertinggal.
Model F1 – Pilpanag
TAHUN 20...
…….…………………...,………………..20....
Kepada,
Nomor : ........./Lap/Pilpanag/20.... Yth. Ketua Maujana Nagori ............
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Perihal : Laporan Calon Pangulu Terpilih Tempat
Hasil Pemilihan Pangulu …………….
Tahun 20...
Berdasarkan Berita Acara Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil

Penghitungan Suara Tingkat Nagori Terpilih dengan Nomor: …………
tertanggal ……………………. 20.... (terlampir) dengan hormat dilaporkan
hal-hal sebagai berikut :
1. Pada Hari ............ tanggal …………..... 20.... telah dilaksanakan
Pemilihan Pangulu ........................ yang berjalan dengan aman,
tertib dan lancar.
2. Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana berkas
terlampir.
3. Berdasarkan hasil perolehan suara, maka Panitia Pemilihan
menetapkan Calon Pangulu dengan suara terbanyak sebagai Calon
Pangulu Terpilih, yaitu:
a. Nama Calon Pangulu : ……………………………………
b. No.Urut : ……………………………………
c. Jumlah Suara Sah : ……………………………………
4. Selanjutnya kami mengusulkan kepada bapak untuk segera
menyampaikan nama Calon Pangulu Terpilih sebagaimana dimaksud
pada angka (3) diatas kepada Bupati Simalungun agar ditetapkan
dan dilantik sebagai Pangulu …….. Periode 2023-2029;
5. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan
laporan ini, turut kami lampirkan:
a. Berita Acara Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Tingkat Nagori; dan
b. Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu tentang
Penetapan Calon Pangulu Terpilih.
Demikian hal ini kami laporkan, dan atas perhatiannya diucapkan

Terimakasih.
PANITIA PEMILIHAN PANGULU…………..

KETUA,
________________________
137
Model F2 – Pilpanag
MAUJANA NAGORI
…….…………………...,………………..20....
Kepada,
Nomor : …………………………. Yth. BUPATI SIMALUNGUN
Sifat : Penting
c.q. Camat .............................
Lampiran
: 2 (dua) berkas
Perihal
: Laporan Calon Pangulu Terpilih di-
Hasil Pemilihan Pangulu Tempat ……….. Tahun
20...
Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Pangulu …………

Nomor: ……………… perihal Laporan Calon Pangulu Terpilih Hasil
Pemilihan Pangulu …………… Tahun 20..., tertanggal …………………….
20.... (terlampir), dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada Hari ............ tanggal …………..... 20.... telah dilaksanakan
Pemilihan Pangulu ........................ yang berjalan dengan aman,
tertib dan lancar;
2. Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana berkas
terlampir;
3. Berdasarkan hasil perolehan suara, maka Calon Pangulu Terpilih
diraih oleh:
a. Nama : …………………………………………..
b. No. Urut : …………………………………………..
c. Jumlah Suara Sah : …………………………………………..
4. Sampai dengan disusunnya laporan ini, kami menerangkan bahwa
tidak ada Calon Pangulu lainnya yang mengajukan permohonan
penyelesaian sengketa hasil pemilihan kepada Panitia Pemilihan
Kabupaten;
5. Selanjutnya kami menyampaikan agar Calon Pangulu Terpilih
sebagaimana dimaksud pada angka (3) ditetapkan ditetapkan dan
dilantik sebagai Pangulu ……………… Periode 2023 – 2029;
6. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan
laporan ini, turut kami lampirkan:
a. Berita Acara Pelaksanaan Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara
Tingkat Nagori; dan
b. Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Pangulu tentang
Penetapan Calon Pangulu Terpilih.
Demikian hal ini kami sampaikan, dan atas perhatiannya

diucapkan Terimakasih
MAUJANA NAGORI………………..
KETUA,
138
________________________ Tembusan:
1. Pangulu/Pj. Pangulu ……………………;
2. Pertinggal.
Model G1 – Pilpanag
……………………………………., 20....
Kepada Yth:
Ketua Panitia Pengawas Kecamatan
……………………..
Di
Tempat
LAPORAN PELANGGARAN ADMINISTRASI PADA

A. PELAPOR
1. Nama : ..........................................................
2. NIK : ...........................................................
3. Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................
5. Pekerjaan : ...........................................................
6. Alamat (KTP) : ...........................................................
B. TERLAPOR
1. Nama : ..........................................................
2. Jenis Kelamin : ...........................................................
3. Alamat (KTP) :
4. Status dalam pemilihan pangulu sebagai (pilih salah satu):
a. Panitia Pemilihan Nagori/KPPS d. Pemilih
b. Bakal Calon Pangulu e. Maujana Nagori
c. Calon Pangulu f. Lainnya, yaitu …………
C. WAKTU DAN TEMPAT TERJADINYA PERISTIWA

1. Hari : .........................................................
2. Tgl/Bulan/Tahun : ......................................................... 3.
Tempat : .........................................................
D. RUANG LINGKUP PELANGGARAN ADMINISTRASI

Dugaan pelanggaran administrasi yang dilaporkan merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan yang mengatur mengenai persyaratan dan/atau pelaksanaan administrasi
pada tahapan (pilih salah satu):
a. Tahapan Pembentukan Panitia Pemilihan/KPPS;
b. Tahapan Pencalonan; atau
c. Tahapan Penetepan Pemilih.
E. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRASI

.............................................................................................................................. ........
......................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. .........
..................................................................................................................... ..................
............................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. ........
.....................................................................................................................
139
F. HAL YANG DIMOHONKAN
.............................................................................................................................. .........
..................................................................................................................... ..................
............................................................................................................
..............................................................................................................................
Pelapor,
(…………………………………..)
Model G2 – Pilpanag
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN ………………

PEMILIHAN PANGULU SERENTAK KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN 20...
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERKAS

LAPORAN PELANGGARAN ADMINISTRASI PADA
PEMILIHAN PANGULU SERENTAK KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN
20...
1. Pada hari ini ………… tanggal ………..bulan ………. Tahun 20… Pukul ….. : ….. WIB,
Panitia Pengawas Kecamatan ………………… yang bertempat di Sekretariat Panitia
Pengawas Kecamatan ……., telah menerima berkas Laporan Pelanggaran Administrasi
pada Pemilihan Pangulu Serentak Kabupaten Simalungun Tahun 20..., yang
disampaikan oleh PELAPOR yang beridentitas:
a. Nama : ..........................................................
b. NIK : ...........................................................
c. Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
d. Jenis Kelamin : ...........................................................
e. Pekerjaan : ...........................................................
f. Alamat (KTP) : ...........................................................
2. Panitia Pengawas Kecamatan……………………, setelah membaca laporan dimaksud
dan setelah melakukan pengkajian atas persyaratan laporan pelanggaran administrasi
sesuai Pasal 69 Peraturan Bupati Simalungun No 29 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Pangulu, maka mengambil keputusan sebagai berikut (pilih
salah satu):
a. Menerima dan menindaklanjuti penyelesaian laporan pelanggaran administrasi
Pelapor karena telah memenuhi syarat jangka waktu penyampaian laporan dan
syarat ruang lingkup pelanggaran administrasi yang dapat dilaporkan.
b. Menolak menindaklanjuti laporan pelanggaran administrasi Pelapor karena
Laporan disampaikan melampaui syarat jangka waktu, yaitu paling lambat 1
(Satu) hari sejak terjadinya dugaan pelanggaran administrasi.
c. Menolak menindaklanjuti laporan pelanggaran administrasi Pelapor karena
Pelanggaran administrasi yang dilaporkan tidak masuk dalam ruang lingkup
pelanggaran administrasi, yaitu pada: tahapan pembentukan panitia
pemilihan/KPPS, tahapan pencalonan atau tahapan penetapan Pemilih.
3. Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing sebagai
arsip bagi Panitia Pengawas Kecamatan dan bagi Pelapor.
140
YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA, PELAPOR PANITIA
PENGAWAS KECAMATAN………………..
KETUA, SEKRETARIS,
…………………………………… ……………………………… …………………………

NIP. NIP.
Model G3.a – Pilpanag

TAHUN 20...
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENYELESAIAN LAPORAN PELANGGARAN

ADMINISTRASI PADA PEMILIHAN PANGULU SERENTAK KABUPATEN
SIMALUNGUN TAHUN 20...
(PARA PIHAK SEPAKAT)
Nomor : ………/BA/Panwas.Pilpanag/(3 huruf kode Kec)/20....

20…, Pukul ……… s/d ……..WIB, telah dilaksanakan musyawarah penyelesaian
laporan pelanggaran administrasi pada pemilihan pangulu………Tahun 20... yang
bertempat di ………………………………
Musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pengawas Kecamatan ………….., dan
dihadiri oleh anggota Panitia Pengawas Kecamatan, pihak Pelapor, pihak Terlapor dan
pihak terkait lainnya (sesuai daftar hadir terlampir).
Adapun hasil dari musywarah ini diuraikan sebagai berikut:
1. Pihak PELAPOR.
a. Pelapor dengan Identitas:
- Nama : - NIK : - Tempat/Tgl Lahir : - Alamat (KTP)
:
b. Telah menjelaskan dugaan pelanggaran administrasi yang dilakukan oleh
Terlapor, yaitu : …………
c. Pelapor menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang diduga dilanggar oleh
Terlapor, yaitu: …………
d. Bukti pendukung yang ditunjukan oleh Pelapor, yaitu:……
e. Hal yang dimohonkan oleh Pelapor, yaitu: …….
2. Pihak TERLAPOR.
a. Terlapor dengan Identitas:
- Nama : ……….. - NIK : ……….. - Tempat/Tgl Lahir : ………..
- Dalam pelaksanaan pemilihan pangulu ini bertindak sebagai: ………….
b. Telah melakukan klarifikasi dan penjelasan atas dugaan pelanggaran yang
dituduhkan, yaitu: …………….
c. Terlapor telah menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang menjadi dasar
Terlapor dalam melakukan tindakan, yaitu: …………….
d. Bukti pendukung yang diajukan Terlapor, yaitu: ……………..
e. Hal yang dimohonkan oleh Terlapor, yaitu: ………………
PIHAK TERKAIT (apabila ada)

a. Pihak Terkait dengan Identitas:
141
c. Pihak Terkait telah menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang menjadi
dasar dalam melakukan tindakan, yaitu: …………….
d. Bukti pendukung yang diajukan Pihak Terkait, yaitu: ……………..
e. Hal yang dimohonkan oleh Pihak Terkait, yaitu: ………………
3. Pihak Panitia Pengawas Kecamatan.

Berdasarkan keterangan dan bukti-bukti yang sudah dijelaskan oleh para pihak,
maka dengan didasarkan pada Juklak dan Juknis tentang Pemilihan Pangulu
yang telah diterbitkan oleh Bupati Simalungun, Panitia Pengawas Kecamatan
………… telah melakukan pembahasan dan memutuskan penyelesaian
pelanggaran administrasi, yaitu:
(apabila TERBUKTI pelanggaran administrasi, maka menggunakan kalimat:)

a. Bahwa dugaan pelanggaran administrasi yang dilakukan Terlapor adalah
TERBUKTI sebagai sebuah Pelanggaran Administrasi, yaitu:
- pelanggaran terkait persyaratan administrasi tentang ……………….
(misalnya: syarat Pemilih atau syarat administrasi Calon Pangulu, syarat
diangkat sebagai Pantiai Pemilihan/KPPS, dsb), dan/atau
- pelanggaran terkait proses penetapan administrasi tentang ……………..
(misalnya: proses penetapan DPS, proses penetapan Bakal
Calon, proses penetapan Panitia Pemilihan/KPPS, dsb), karena
bertentangan dengan Pasal …… Peraturan Bupati Simalungun No 29 Tahun
2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu.
b. Panitia Pengawas Kecamatan memutuskan dan memerintahkan kepada
Pihak Terlapor untuk melakukan ……………….. (misalnya: perbaikan DPT,
penghapusan nama Pemilih, penetapan ulang, dsb) agar sesuai dengan
ketentuan Pasal ……… Peraturan Bupati Simalungun No 29 Tahun 2022
c. Keputusan sebagaimana diuraikan pada huruf c diatas, wajib dilaksanakan
paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya musyawarah ini.
(apabila TIDAK TERBUKTI pelanggaran administrasi, maka menggunakan

kalimat:)
a. Bahwa dugaan Pelanggaran administrasi yang dilakukan Terlapor adalah
TIDAK TERBUKTI sebagai sebuah pelanggaran Administrasi, karena
tindakan dan keputusan Pihak Terlapor/Pihak Terkait telah sesuai dengan
b. Panitia Pengawas Kecamatan memberikan keputusan kepada Pihak Pelapor
untuk menerima hasil tindakan atau penetapan yang dilakukan oleh Pihak
Terlapor, dan memberikan keputusan kepada Pihak Terlapor untuk
melaksanakan tahapan selanjutnya.
4. Atas penjelasan yang disampaikan oleh Panitia Pengawas Kecamatan, maka

Pihak Pelapor dan Pihak Terlapor TELAH SEPAKAT untuk mengikuti keputusan
dari Panitia Pengawas Kecamatan sebagaimana diuraikan dalam angka (3)
diatas.
5. Demikianlah Berita Acara ini disusun, ditandatangani dan bersifat Final serta
mengikat seluruh pihak.
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN ………..,

1. Ketua ……………………... (1…………..)
2. Sekretaris ……………………... (2…………..)
3. Anggota ……………………... (3…………..)
4. Anggota ……………………... (4…………..)
5. Anggota ……………………... (5…………..)
6. Anggota ……………………... (6…………..)
142
7. Anggota ……………………... (7…………..)
Pihak Pelapor, Pihak Terlapor
…………………………………. …………………………………………
Model G3.b – Pilpanag

TAHUN 20...
BERITA ACARA MUSYAWARAH PENYELESAIAN LAPORAN PELANGGARAN

ADMINISTRASI PADA PEMILIHAN PANGULU SERENTAK KABUPATEN
SIMALUNGUN TAHUN 20...
(SALAH SATU/KEDUA PIHAK TIDAK SEPAKAT)
Nomor : ………/BA/Panwas.Pilpanag/(3 huruf kode Kec)/20....

20.., Pukul ……… s/d ……..WIB, telah dilaksanakan musyawarah penyelesaian laporan
pelanggaran administrasi pada Pemilihan Pangulu………Tahun 20..., yang bertempat di
………………………………
Musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pengawas Kecamatan ………….., dan
dihadiri oleh anggota Panitia Pengawas Kecamatan, pihak Pelapor, pihak Terlapor dan
pihak terkait lainnya (sesuai daftar hadir terlampir).
Adapun hasil dari musywarah ini diuraikan sebagai berikut:
1. Pihak PELAPOR.
a. Pelapor dengan Identitas:
- Nama : - NIK : - Tempat/Tgl Lahir : - Alamat (KTP)
:
b. Telah menjelaskan dugaan pelanggaran administrasi yang dilakukan oleh
Terlapor, yaitu : …………
c. Pelapor menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang diduga dilanggar oleh
Terlapor, yaitu: …………
d. Bukti pendukung yang ditunjukan oleh Pelapor, yaitu:……
e. Hal yang dimohonkan oleh Pelapor, yaitu: …….
2. Pihak TERLAPOR.
a. Terlapor dengan Identitas:
c. Terlapor telah menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang menjadi dasar
Terlapor dalam melakukan tindakan, yaitu: …………….
d. Bukti pendukung yang diajukan Terlapor, yaitu: ……………..
e. Hal yang dimohonkan oleh Terlapor, yaitu: ………………
PIHAK TERKAIT (apabila ada)

a. Pihak Terkait dengan Identitas:
c. Pihak Terkait telah menjelaskan dasar/ketentuan hukum yang menjadi
dasar dalam melakukan tindakan, yaitu: …………….
143
d. Bukti pendukung yang diajukan Pihak Terkait, yaitu: ……………..
e. Hal yang dimohonkan oleh Pihak Terkait, yaitu: ………………
3. Pihak Panitia Pengawas Kecamatan.

Berdasarkan keterangan dan bukti-bukti yang sudah dijelaskan oleh para pihak,
maka dengan didasarkan pada Juklak dan Juknis tentang Pemilihan Pangulu
yang telah diterbitkan oleh Bupati Simalungun, Panitia Pengawas Kecamatan
………… telah melakukan pembahasan dan memutuskan penyelesaian
pelanggaran administrasi, yaitu:
(apabila TERBUKTI pelanggaran administrasi, maka menggunakan kalimat:)

a. Bahwa dugaan pelanggaran administrasi yang dilakukan Terlapor adalah
TERBUKTI sebagai sebuah Pelanggaran Administrasi, yaitu:
- pelanggaran terkait persyaratan administrasi tentang ……………….
(misalnya: syarat Pemilih atau syarat administrasi Calon Pangulu, syarat
diangkat sebagai Pantiai Pemilihan/KPPS, dsb), dan/atau
- pelanggaran terkait proses penetapan administrasi tentang ……………..
(misalnya: proses penetapan DPS, proses penetapan Bakal
Calon, proses penetapan Panitia Pemilihan/KPPS, dsb), karena
bertentangan dengan Pasal …… Peraturan Bupati Simalungun No 29 Tahun
2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Pangulu.
b. Panitia Pengawas Kecamatan memutuskan dan memerintahkan kepada
Pihak Terlapor untuk melakukan ……………….. (misalnya: perbaikan DPT,
penghapusan nama Pemilih, penetapan ulang, dsb) agar sesuai dengan
c. Keputusan sebagaimana diuraikan pada huruf c diatas, wajib dilaksanakan
paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya musyawarah ini.
(apabila TIDAK TERBUKTI pelanggaran administrasi, maka menggunakan

kalimat:)
a. Bahwa dugaan Pelanggaran administrasi yang dilakukan Terlapor adalah
TIDAK TERBUKTI sebagai sebuah pelanggaran Administrasi, karena
tindakan dan keputusan Pihak Terlapor/Pihak Terkait telah sesuai dengan
b. Panitia Pengawas Kecamatan memberikan keputusan kepada Pihak Pelapor
untuk menerima hasil tindakan atau penetapan yang dilakukan oleh Pihak
Terlapor, dan memberikan keputusan kepada Pihak Terlapor untuk
melaksanakan tahapan selanjutnya.
4. Atas penjelasan yang disampaikan oleh Panitia Pengawas Kecamatan, maka

salah satu dari kedua belah pihak yaitu Pihak ……….. TIDAK SEPAKAT/Menolak
untuk mengikuti hasil kajian dan keputusan dari Panitia Pengawas Kecamatan
sebagaimana diuraikan dalam angka (3) diatas, dengan alasan
……………………….
5. Atas ketidaksepakatan dari Pihak ……….. sebagaimana dimaksud pada angka
(4), maka Panitia Pengawas Kecamatan pada akhirnya mengambil sikap dan
keputusan akhir yaitu: agar para pihak wajib menerima dan/atau melaksanakan
keputusan Panitia Pengawas Kecamatan sebagaimana yang telah diuraikan
dalam angka (3) diatas.
6. Demikianlah Berita Acara ini disusun, ditandatangani dan bersifat Final serta
mengikat seluruh pihak.
PANITIA PENGAWAS KECAMATAN ………..,

1. Ketua ……………………... (1…………..)
2. Sekretaris ……………………... (2…………..)
3. Anggota ……………………... (3…………..)
144
4. Anggota ……………………... (4…………..)
5. Anggota ……………………... (5…………..)
6. Anggota ……………………... (6…………..)
7. Anggota ……………………... (7…………..)
Pihak Pelapor, Pihak Terlapor
…………………………………. …………………………………………
Model H1 – Pilpanag
……………………………………. 20....
Kepada Yth:
Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten
Di
Tempat
PERMOHONAN PENYELESAIAN SENGKETA HASIL

PADA PEMILIHAN PANGULU SERENTAK KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN 20...
A. PEMOHON
Saya selaku Calon Pangulu ………….. No.Urut ……, dengan identitas dibawah ini:
1. Nama : ...........................................................
2. NIK : ...........................................................
3. Tempat, Tgl Lahir : ...........................................................
4. Jenis Kelamin : ...........................................................
5. Pekerjaan : ........................................................... 6. Alamat (KTP)
: ...........................................................
sebagai akibat dari keputusan/penetapan Panitia Pemilihan Pangulu Nagori……..,
Kecamatan………..Nomor:…….. tanggal………., maka saya mengajukan permohonan
penyelesaikan sengketa hasil pemilihan pangulu ……..,
TERHADAP
B. TERMOHON
1. Nama : ..........................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................... 3. Alamat (KTP)
: ...........................................................
Yang dalam pelaksanaan pemilihan pangulu menjabat/bertindak sebagai (pilih
salah satu):
a. Panitia Pemilihan Nagori/KPPS d. Pemilih
b. Bakal Calon Pangulu e. Maujana Nagori
c. Calon Pangulu f. Lainnya, yaitu …………
Dst…… apabila termohon lebih dari satu
DENGAN C.
PIHAK TERKAIT
1. Nama : ..........................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................... 3.
Alamat (KTP) : ...........................................................
Yang dalam pelaksanaan pemilihan pangulu merupakan Calon Pangulu dengan
No.Urut ……, dan berdasarkan hasil penghitungan suara tingkat nagori ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan sebagai Calon Pangulu Terpilih.
145
D. HASIL REKAPITULASI PEROLEHAN SUARA.
Berdasarkan penetapan dari Panitia Pemilihan Pangulu, maka hasil rekapitulasi
perolehan suara masing-masing Calon Pangulu adalah sebagai berikut:
No. Hasil Penghitungan
Nama Calon Pangulu
Urut Perolehan Suara Sah
TOTAL SUARA SAH
E. SYARAT AMBANG BATAS PERBEDAAN SELISIH SUARA

Berdasarkan hasil penghitungan suara tingkat Nagori yang telah ditetapkan oleh
Panitia Pemilihan Pangulu, yaitu:
- Jumlah Perolehan Calon Pangulu Terpilih (Pihak Terkait) = ………….. Suara
- Jumlah perolehan Pemohon = ………….. Suara _
- Perbedaan/Selisih Hasil Suara = ………….. Suara
Sesuai ketentuan berdasarkan Pasal 72 ayat (4) Peraturan Bupati Simalungun
tentang Juklak Pemiihan Pangulu, bahwa syarat ambang batas perbedaan selisih
hasil suara adalah:
Syarat Ambang Batas Selisih Hasil Perhitungan
No. Jumlah DPT
Suara Ajukan Sengketa Hasil Syarat ambang batas
1 750 ke bawah 2% dari total suara sah
2 751 – 1.500 1,5% dari total suara sah …..% x ……………
3 1.501 – 2.750 1% dari total suara sah =……… (selisih suara)
4 2.751 ke atas 0,5% dari total suara sah
Berdasarkan ketentuan dan perhitungan diatas, maka dengan selisih suara antara
Calon Pangulu terpilih dengan Pemohon senilai ………., masih ada dalam ambang
batas yang dipersyaratkan untuk mengajukan permohonan sengketa hasil.
F. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN ADMINISTRASI

(uraian mengenai pelanggaran administrasi oleh Panitia Pemilihan dan/atau KPPS
dalam tahapan pemungutan dan penghitungan suara yang berkaitan dengan
penggunaan hak suara Pemilih, penggunaan surat suara, sah atau tidaknya surat
suara, kesalahan penghitungan dan/atau pencatatan perolehan suara serta
kesalahan dalam penentuan Calon Pangulu Terpilih yang menyebabkan perselisihan
hasil yang signifikan dan/atau dapat mempengaruhi penetapan calon terpilih)
.............................................................................................................................. .....
......................................................................................................................... ..........
....................................................................................................................
G. HAL YANG DIMOHONKAN
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. .....
.........................................................................................................................
H. LAMPIRAN
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
PEMOHON,
146
(…………………………………..)
BUPATI SIMALUNGUN,
147

SK Bupati - Juknis Pemilihan Pangulu - Edar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Bupati - Juknis Pemilihan Pangulu - Edar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROVINSI SUMATERA UTARA

KEPUTUSAN BUPATI SIMALUNGUN

Mengingat : 1. Undang-Undang Darurat Nomor 7 Tahun

9. Peraturan Daerah Kabupaten Simalungun Nomor 1 Tahun 2022

KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis

KEDUA : Petunjuk Teknis dan Contoh Format

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada

RADIAPOH HASIHOLAN SINAGA

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PEMILIHAN PANGULU SERENTAK

Desa adalah Nagori, yang selanjutnya disebut Nagori, adalah

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Bupati Simalungun Radiapoh Hasiholan Sinaga, S.H, M.H telah

BAB II PENYELENGGARA PEMILIHAN PANGULU SERENTAK

A. Panitia Pemilihan Kabupaten

B. Panitia Pengawas Kecamatan

C.1. Pembentukan Panitia Pemilihan

C.2. Unsur dan Struktur Organisasi Panitia Pemilihan

C.3. Tugas dan Kewajiban Panitia Pemilihan Pangulu

C.4. Pemberhentian Panitia Pemilihan

BAB III TAHAPAN PENETAPAN PEMILIH

B. Penerapan Asas Domisili bagi Pemilih

C. Daftar Pemilih Sementara (DPS)

a. DPT Pemilu terakhir yang telah dimutakhirkan, dan

D. Perbaikan Daftar Pemilih Sementara (DPS)

F. Daftar Pemilih Tetap (DPT)

4. Setelah dituangkan dalam berita acara, Panitia Pemilihan segera

BAB IV TAHAPAN PENCALONAN PANGULU

A. Persyaratan dan Kelengkapan Administrasi Persyaratan Calon

A.1. Calon Pangulu wajib memenuhi persyaratan :

A.2. Kelengkapan administrasi persyaratan, meliputi;

b. tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan

12. Daftar riwayat hidup, dengan melampirkan fotokopi surat

A.3. Penyerahan Kelengkapan administrasi persyaratan

B. Ketentuan Khusus Pencalonan Pangulu

B.2. Calon Pangulu dari Tungkat Nagori

B.3. Calon Pangulu dari Maujana Nagori

B.4. Calon Pangulu dari ASN /Karyawan BUMN/BUMD

D. Penelitian Keabsahan dan Klarifikasi Berkas Kelengkapan Persyaratan

F. Penetapan Calon Pangulu dan Pengundian Nomor Urut.

G. Perpanjangan Masa Pendaftaran.

4. Apabila pada saat berakhirnya perpanjangan masa pendaftaran,

7. Waktu dan tempat pelaksanaan Seleksi Tambahan akan

I. Pengumuman Calon Pangulu

BAB V KAMPANYE dan MASA TENANG

B. Deklarasi Pemilihan Damai

A. Hari dan Tanggal Pemungutan Suara

B. Penyelenggara Pemungutan dan Penghitungan Suara

B.2. KPPS sebagai Penyelenggara Pemungutan & Penghitungan Suara

7. KPPS memiliki tugas yaitu:

C. Undangan atau Pemberitahuan Pemungutan Suara

D. Pembagian Tugas Panitia Pemilihan/KPPS dalam Pemungutan Suara

D.1. Tugas Panitia Pemilihan dalam Pemungutan Suara (TPS hanya 1

E. Tempat Pemungutan Suara (TPS)

F. Saksi dari Calon Pangulu

G. Perlengkapan Pemungutan dan Perhitungan Suara

H. Susunan Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara

I. Pelaksanaan Pemungutan Suara

17. Apabila setelah berakhirnya waktu pelaksanaan pemungutan

K. Penghitungan Suara di TPS (Jika TPS berjumlah lebih dari 1)

7. Surat suara dinyatakan sah apabila :

L. Rekapitulasi Hasil penghitungan Suara Tingkat Nagori

3. Dalam kondisi bencana nonalam Covid19, Rapat pleno rekapitulasi

9. Dalam hal terdapat saksi Calon tidak bersedia menandatangani

M. Penentuan Calon Pangulu Terpilih.