SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA ……………KECAMATAN……………
KABUPATEN ………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Desa ………….. Kecamatan ……… Kabupaten ……. Periode …….- …….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ……………….
Yang Membuat Pernyataan,

materai
6.000

………………………