PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN ...
KANTOR KEPALA DESA ...
Jalan ...

Kediri, Juli 2021

Nomor : 413.3/ / 418..../2021 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Sdr. Bupati Kediri
Lampiran : 1 (Satu) Bendel di
Perihal : Proposal Bantuan Keuangan Khusus untuk KEDIRI
Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat, Proposal Permohonan Bantuan

Keuangan Khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2021 dengan
lampiran sebagai berikut :

1. Proposal
2. Berita Acara Musyawarah Desa
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,
CAMAT ... KEPALA DESA ...

... ....
...
NIP. ....
I. LATAR BELAKANG
Desa sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa,
Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah
kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan
mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat,
hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Desa ... Kecamatan ... memerlukan kendaraan dinas/ operasional bermotor seiring
meningkatnya intensitas pekerjaan yang ditujukan dengan banyaknya pelayanan kepada masyarakat.
Adakalanya perlu dilakukan pengantaran masyarakat kurang mampu untuk berobat, pengumuman
(ledang) PBB serta dalam rangka operasional pemerintah desa untuk meningkatkan layanan kepada
masyarakat.
Melihat hal tersebut, maka Pemerintah Desa ... Kecamatan sangat memerlukan Bantuan
Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Kediri untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa supaya
kegiatan dalam melakukan pelayanan kepada masyarakat lebih optimal.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan dari pengajuan Proposal Bantuan Keuangan Khusus ini adalah
sebagai Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa supaya kegiatan dalam melakukan pelayanan kepada
masyarakat lebih optimal.

III. SASARAN
Bantuan keuangan khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa supaya kegiatan dalam
melakukan pelayanan kepada masyarakat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kediri.

IV. TEMPAT DAN WAKTU PELAKSANAAN

Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kediri setelah
Dana bantuan tersebut dicairkan..

V. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kebutuhan anggaran untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa sebesar Rp.200.000.000,00
(dua ratus juta rupiah)
VI. PENUTUP
Demikian proposal permohonan bantuan keuangan khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil
Siaga Desa ini kami buat, besar harapana kami semoga permohonan bantuan keuangan khusus ini
dapat terealisasi, sehingga kami selaku Pemerintah Desa.. Kecamatan... dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat lebih optimal dan diharapkan mampu memiliki dampak menyeluruh bagi
kesejahteraan masyarakat Desa ....
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberikan rahmat, taufik dan hidayah-Nya
kepada kita semua. Amin

..., Juli 2021

Kepala Desa ...

... ... ... ...

LAMPIRAN :
1. BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR
2. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
KECAMATAN ...
KANTOR KEPALA DESA ...
Jalan ...

BERITA ACARA
Nomor :...

TENTANG
MUSYAWARAH DESA PEMBAHASAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS
UNTUK KEGIATAN PENGADAAN MOBIL SIAGA DESA
TAHUN 2021

Pada hari ini ..., tanggal .... bulan ... tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Balai
Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Kediri telah diselenggarakan Musyawarah Desa yang dihadiri oleh
Pemerintah Desa, Badan Permusyawaratan Desa dan Lembaga Desa (Daftar hadir sebagaimana
terlampir).
Materi yang dibahas adalah:
1. Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus untuk Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2021;
2. Penetapan Rencana Biaya (RAB) Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil
Siaga Desa Tahun 2021.
Berdasarakan Musyawarah Desa tersebut telah diputuskan dan disepakati bersama bahwa :
1. Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun
2021 sebesar Rp 200.000.000,00 adalah untuk Kegiatan :
a. Biaya Umum Pengadaan Mobil Siaga
b. Pengadaan Unit Mobil Siaga
2. Menetapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan
Pengadaan Mobil Siaga Sebesar Rp 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah) Tahun 2021.

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..

..., Juli 2021

Kepala Desa ... Ketua BPD Desa ...

... ... ....

 NOTULEN RAPAT

Hari / Tgl : ... /....Juli 2021

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa ...
Acara :Pembahasan Usulan Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus
Untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Sebesar Rp
200.000.000,00 Tahun 2021
Jumlah peserta yang hadir : ... orang (sebagaimana daftar hadir terlampir)
Rapat dipimpin oleh : Ketua BPD

Dengan susunan acara sebagai berikut :

a. Pembukaan
b. Pembacaan susunan acara Musyawarah Desa
c. Penjelasan pimpinan rapat mengenai pokok – pokok materi Musyawarah Desa
d. Kegiatan inti yaitu Pembahasan Usulan Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus untuk
Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2021
e. Pembacaan Hasil Musyawarah Desa
f. Pembacaan do’a dan Penutup

I. Pokok Materi yang dibahas :

Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun
2021.

II. Berdasarkan hasil rapat, disimpulkan bahwa peserta rapat setuju / sepakat :
1. Menyetujui Usulan Penggunaan Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan Pengadaan Mobil
Siaga Desa Tahun 2021 untuk Belanja sebagai berikut :
A. Biaya Umum Pengadaan Mobil Siaga;
B. Pengadaan Unit Mobil Siaga.
2. Menetapan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan Keuangan Khusus untuk Kegiatan
Pengadaan Mobil Siaga Desa Tahun 2021
3. Penandatanganan kesepakatan Bersama antara Pemerintah Desa ... dan Badan
Permusyawaratan Desa ...;

Rapat ditutup oleh : Ketua BPD

Pada pukul : 09.00 WIB

Demikian Notulen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Notulis,
Ketua BPD Sekretaris BPD

... ... ... ...