PEMERINTAH KABUPATEN NIAS

KECAMATAN ......
DESA ......
......., April 2021
Nomor : 412.2 / / /2021 Kepada Yth:
Sifat : Penting Bapak Bupati Nias
Lampiran : 1 (satu) Set Cq. Kepala Dinas PMD Kab.
Perihal : Permohonan pembayaran Dana Nias
Desa Desa ....... TA. 2021 di
Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Nias
Pengajuan Pembayaran Dana Desa Tahap I Tahun anggaran 2021 untuk
Desa ..... Kecamatan ..... dengan uraian sebagai berikut :

1. Dana Desa Tahap I Reguler Rp. ............

2. Alokasi Afirmasi *(Jika ada) Rp. ............
3. Alokasi Kinerja *(Jika ada) Rp. ........
Jumlah Rp. ...........

Rekening Kas Umum Desa (RKUDes) .............

a. Nomor : 270.01.02..............
b. Nama Bank : PT. Bank Sumut Cabang Gunungsitoli.

Untuk melengkapi permohonan ini kami lampirkan dokumen

sebagai berikut :
1. Peraturan Desa ....... Nomor ...... Tahun 2021 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) ...... TA. 2021
2. Softcopy dalam bentuk compact disc (CD) Hasil scan Peraturan
Desa ....... Nomor ...... Tahun 2021 Tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa (APBDesa) ...... TA. 2021 yang telah ditanda
tangani dan distempel.
3. Peraturan Kepala Desa ...... tentang penjabaran APBDesa ....... TA.
2021 dan lampirannya (Penjabaran APBDesa Tahun Anggaran
2021)
4. Rincian APBDesa TA. 2021 persumber dana (khusus DDS)
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB) persumber dana (khusus DDS)
6. Daftar Pekerja Padat Karya Tunai Desa (PKTD)
7. Foto copy rekening koran terakhir
8. Lembar konfirmasi penerimaan penyaluran Dana Desa di rekening
kas desa

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Mengetahui:
CAMAT ........., KEPALA DESA .............,

.................. ..........................
.................
NIP. .........................
Tembusan:
1. Yth. Bapak Inspektur Daerah Kabupaten Nias.
2. Yth. Bapak Kepala BPKPAD Kabupaten Nias.