COVER

PEMERINTAH KABUPATEN ………………..

KECAMATAN …………………
DESA ………………………
Alamat : Jalan Raya ………………………….. Kode Pos ……..

……………, 2022

Nomor : ……/…….. Kepada

Sifat : - Yth. Menteri Desa Pembangunan
Lampiran : 1 (satu) bendel Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Perihal : Permohonan Bantuan Up. Dirjen Pembangunan dan Investasi
Percepatan Pembangunan Desa
Desa
Di
JAKARTA

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ………… Kecamatan

……….. Kabupaten …………….., kami merencanakan penggunaan Dana
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang bersumber dari APBN
dalam hal ini Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Republik Indonesia, berupa sarana prasarana bidang
infrastruktur.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Menteri

Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik
Indonesia berkenan mencairkan Dana Bantuan kepada Pemerintah Desa
untuk Percepatan Pembangunan Perdesaan sebesar Rp 1.000.000.000,-
(satu milyar rupiah) dengan proposal kegiatan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ………..

…………..

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kementerian Keuangan Republik Indonesia
2. Komisi XI DPR RI
 PEMERINTAH KABUPATEN …………………
KECAMATAN ……………….
DESA …………………
Alamat : Jalan Raya ……………… Kode Pos ……..

A. Latar Belakang
Desa ……… adalah sebuah Desa …………………di Kecamatan
……………. Kabupaten ……………. Jarak tempuh dari Ibukota Kecamatan ...
Km dan .. Km dari ibu kota Kabupaten kearah ……..
Luas Wilayah Desa ……… : …… Ha.
Batas Wilayah Desa :
- Sebelah Utara, berbatasan dengan ………………..
- Sebelah Barat, berbatasan dengan……………………..
- Sebelah Selatan, berbatasan dengan ……………………
- Sebelah Timur, berbatasan dengan ……………………..
Desa ………. terdiri dari .. Dusun, terbagi menjadi .. RW (Rukun Warga) dan ..
RT (Rukun Tetangga)
Dengan melihat kenyataan bahwa Desa ….. harus memiliki sarana
prasarana infrastruktur yang memadai, maka perlu percepatan pembangunan
perdesaan berbasis masyarakat melalui peningkatan sarana dan prasarana
infrastruktur desa.
Salah satu peununjang pembangunan dan penataan lingkungan yang
baik adalah tersedianya sarana dan prasarana olahraga, pertanian dan
penataan lingkungan dan pemukiman yang memadai.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan
masyarakat.
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana yang memadai;
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan kebutuhan transportasi dan jalan
pertanian;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
membangun desanya
4. Tumbuhnya semangat dan kesadaran masyarakat ikut serta dalam
pembangunan desa melalui pemberdayaan perekonomian

D. Rencana Kegiatan
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pembangunan
peningkatan sarana prasarana perdesaan dalam menunjang kebutuhan dasar
Desa.
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah). Dana
tersebut berasal dari APBN Tahun 2022 dalam hal ini Menteri Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Republik Indonesia.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah ditunjuk Pelaksana Kegiatan yang dalam
tugasnya dibantu Tim Pelaksana Kegiatan di Desa ………, Kecamatan …….
Kabupaten ………….. dengan susunan kepengurusan / struktur organisasi
sebagai berikut :

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa

Pelaksana Kegiatan : ………………. …………………
Sekretaris : ………………. …………………
Bendahara : ………………. …………………

Pokja Pelaksana : ………………. Tokoh Masyarakat

Anggota : ………………. Tokoh Masyarakat
Anggota : ………………. Tokoh Masyarakat

G. Time Schedule/Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2022)
1 Persiapan …………..
2 Belanja ………….
3 Pelaksanaan …………..
4 Pelaporan ………….

H. Penutup
Demikian Rencana Penggunaan Dana kegiatan yang akan dikerjakan
oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Masyarakat
Perdesaan Tahun 2022, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.

…………, ………… 2022

Kepala Desa ………….

………………….
 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini …… tanggal ……. bulan …….. tahun dua ribu dua puluh dua kami
masyarakat Desa ……… Kecamatan ………. Kabupaten ……………, telah
mengadakan musyawarah desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan dan
Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ……..
Kecamatan ………. Kabupaten …………. Tahun 2022, dan penetapan detail kegiatan
yang akan dibiayai dengan bantuan APBN dalam hal ini Kementerian Keuangan
Republik Indonesia Tahun Anggaran 2022. Adapun hasil Musyawarah sebagai berikut :

1. Menunjuk Pelaksana Kegiatan dibantu Tim Pengadaan Barang & Jasa berdasar SK
Kepala Desa;
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan
sebagai berikut :
No. Kegiatan Pembangunan Lokasi Nilai Usulan (Rp)
1. Pembangunan Infrastruktur Dusun 1 (RW 01) 250.000.000,-
2. Pembangunan Infrastruktur Dusun 2 (RW 03) 250.000.000,-
3. Pembangunan Infrastruktur Dusun 3 (RW 04) 250.000.000,-
4. Pembangunan Infrastruktur Dusun 4 (RW 06) 250.000.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

…………….., ………….. 2022

Kepala Desa …………..

……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN …………………
KECAMATAN …………..
DESA ……………….
Alamat : Jalan Raya ……………….. Kode Pos …....

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………
Jabatan : Kepala Desa ………………
Alamat : ………………………………
Kabupaten …………………
Telp./HP : ………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai
lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami
ajukan ke Kementerian Keuangan Republik Indonesia untuk didanai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

……………, ……………. 2022

Kepala Desa ……………….

Kec……………. Kab. ……………..
.

……………………
 LAMPIRAN-LAMPIRAN :

1. Peta Desa

2. Foto 0% titik lokasi kegiatan

3. Foto KTP Kades & Bendahara ( kelihatan jelas, berwarna )

4. Foto buku rekening Desa ( a.n Bendahara Pemdes ………. ) yang di tandatangain
oleh Kades dan Bendahara Desa di Spesimen