Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HERI


NIK : 3203261808760004
Nomor KK : 3203200805140003
Alamat Rumah : KP. CIMANGGU RT 03 RW 07 DESA PAMOYANAN
: KECAMATAN CIBINONG KABUPATEN CIANJUR
Dengan rincian KK sebagai berikut :
Status Hubungan Dalam
No Nama NIK Keterangan
Keluarga
1 HERI 3203201808760004 KEPALA KELUARGA
2 IRAH 3203205304800004 ISTERI
3 DANDI 3203202204060001 ANAK
4 KAELA 3203205202140004 ANAK
5

Menyatakan bahwa data elemen kependudukan saya dan anggota kependudukan saya telah berubah, dengan rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 TAMAT SD WIRASWASTA
2 SLTP ISTERI
3 BLM TMT SD SLTP PELAJAR
4 BLM SEKOLAH BLM TMT SD BLM KERJA PELAJAR
5

B. Agama dan Perubahan Lainnya


Elemen Data
Agama Perubahan Lainnya
No Keterangan
Dasar
Semula Menjadi Semula Menjadi Dasar Perubahan
Perubahan
1 ISLAM
320320530486000
2 ISLAM 3203205304800004 Sesuai KTP NIK Irah
4
3 ISLAM 13-04-1986 13-04-1980 Sesuai KTP TTL Irah
4 ISLAM
5

Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang
tidak berdasarkan keaadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-ungan
yang berlaku.
Cianjur, 17 April 2023
Yang membuat pernyataan
HERI

Anda mungkin juga menyukai