Menyatakan bahwa data elemen kependudukan saya dan anggota kependudukan saya telah berubah, dengan rincian :
A. Pendidikan dan Pekerjaan
Elemen Data
No Pendidikan Terakhir pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1 TAMAT SD WIRASWASTA
2 SLTP ISTERI
3 BLM TMT SD SLTP PELAJAR
4 BLM SEKOLAH BLM TMT SD BLM KERJA PELAJAR
5
Terlampir disampaikan fotokopi berkas-berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang
tidak berdasarkan keaadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-ungan
yang berlaku.
Cianjur, 17 April 2023
Yang membuat pernyataan
HERI