KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 27 Agustus 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Seluma - Bengkulu

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Melfi Puspita

PegID 10701633196003

Token M9C9O9

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 27 Agustus 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) Melfi Puspita

NIP: ....................................................

Catatan:

- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.

- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

Alamat Rumah Desa Tebat Monok → Desa Napal Melintang

RT 05 → 02

Kodepos 39702 → 38874

Status perkawinan Belum Menikah → Sudah Menikah

Kota / Kab. Kab. Kepahiang → Kab. Seluma

Kecamatan Kepahiang → Talo

Kel./Desa Tebat Monok → Napal Melintang

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 1705033004950001

Suami Nama Lengkap - → EDI SAPUTRA

Pekerjaan - → Non PNS

Riwayat Golongan

Riwayat Golongan Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan - → 1 Maret 2020

Masa Kerja Golongan (MKG) - → 1 tahun 0 bulan

III/a Nomor SK Golongan - → 167/Kw.07.1.2/KP.00.3/03/2020

Status PNS - → PNS

Pangkat/Golongan saat ini - → III/a

Data Kepegawaian

Jenis Data Data Lama Data Baru

Pangkat/Golongan saat ini PNS → III/a