KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG
Fax. 021-34833981 RI
http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI ver.201311201733

PTK
PUSAT LAYANAN PTK
S16
SIMPATIKA
Tanggal : 24 Desember 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepala Kantor Lampiran : Daftar Perubahan Data
Kemenag
di Kantor Kemenag
Kab. Nganjuk - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:

Nama AHMAD IRFAN SHOLIHUDDIN

PegID 20596883199002
Kode Formulir BGKA4E

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Staf Non PNS menjadi Guru Non PNS .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia
menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data

saya Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 24 Desember 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

GIARTI IKA FITRIA AHMAD IRFAN SHOLIHUDDIN

NIP:
....................................................
 Catatan:
- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG
Fax. 021-34833981 RI
http://simpatika.kemenag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegawai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Fungsi Pendidik/Tenaga Kependidikan Staf → Guru

Data Kepegawaian
Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT sebagai Guru - → 18 Juli 2021

Nomor SK Guru - → 020/AL-ALY/YAAS/Kep-a/VII/2021

MaPel / Guru Kelas → Bahasa Indonesia