1/20/23, 4:54 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id
ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA S16
Tanggal : 20 Januari 2023
: Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepada yth, Perihal
: Daftar Perubahan Data
Kepala Kantor Kemenag Lampiran di Kantor Kemenag
Kota Tidore Kepulauan - Maluku Utara

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:
Nama SUHARNO ALI, S.Pd
PegID 60201055192003
Kode Formulir M35GOH

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Staf Non PNS menjadi Guru Non PNS .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia
menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 20 Januari 2023

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

AMINA LATIF SUHARNO ALI, S.Pd

NIP: 196905171998032001
https://padamu.siap.web.id/60201055192003#!/alihfungsi 1/2 1/20/23, 4:54 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegawai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Fungsi Pendidik/Tenaga Kependidikan Staf → Guru

Data Kepegawaian

Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT sebagai Guru - → 2 Januari 2023

Nomor SK Guru - → B- /MTs.27.16/PP.00.5/01/2023

MaPel / Guru Kelas → Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

https://padamu.siap.web.id/60201055192003#!/alihfungsi 2/2