PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA https://padamu.siap.web.id/20605664186001#!

/alihfungsi

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.keme nag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S16
Tanggal : 22 Februari 2021
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepala Kantor Kemenag Lampiran : Daftar Perubahan Data
di Kantor Kemenag
Kab. Lebak - Banten

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:

Nama Sueti
NUPTK 5336764665220013
Kode Formulir A4MKE0

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Guru Non PNS menjadi Guru PNS .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga
bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 22 Februari 2021

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) Sueti
NIP: ....................................................

1 of 2 2/22/2021, 10:46 AM
PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA https://padamu.siap.web.id/20605664186001#!/alihfungsi

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.keme nag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegawai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Status Kepegawaian Non PNS → PNS

Riwayat Golongan
Riwayat Golongan Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan - → 1 Desember 2020

Nomor SK Golongan - → 19.071/Kw.28.01.02/KP.00.3/01/2021

CPNS
Status PNS - → PNS

Pangkat/Golongan saat ini - → CPNS

Data Kepegawaian
Jenis Data Data Lama Data Baru

NIGK - → 198610042020122009

TMT Golongan - → 1 Desember 2020

Nomor SK Golongan - → 19.071/Kw.28.01.02/KP.00.3/01/2021

Nomor SK PNS - → 19.071/Kw.28.01.02/KP.00.3/01/2021

TMT sebagai PNS - → 1 Desember 2020

Pangkat/Golongan saat ini → CPNS

Status Kepegawaian GTT/ PTT/ Guru Honorer Sekolah → CPNS

2 of 2 2/22/2021, 10:46 AM