KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 2 Oktober 2020
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kota Gunung Sitoli - Sumatera Utara

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Hardiman Zega , S. PdI

NUPTK 8546765666200012
Token NCLNML

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 2 Oktober 2020

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) Hardiman Zega , S. PdI
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai

Jenis Data Data Lama   Data Baru

Jenjang Pendidikan S1 → S2

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama   Data Baru

Nama Lengkap IAIN SUMUT → UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

Status Belajar Ya → Tidak

S2
Tahun Lulus - → 2016

Gelar Belakang - → M.Pd.I