PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA https://padamu.siap.web.id/20563327192001#!

/editbiodata/biodata

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEM ENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 18 Maret 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Probolinggo - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Siti Romla

PegID 20563327192001
Token IJ2LAO

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 18 Maret 2023

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) Siti Romla

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

1 dari 2 18/03/2023, 17:25

PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA https://padamu.siap.web.id/20563327192001#!/editbiodata/biodata

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEM ENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama Data Baru

Alamat Rumah Dusun Nangger → Dusun Gubiden

RW 04 → 05

RT 10 → 02

Kodepos 67283 → 67282

Status perkawinan Belum Menikah → Sudah Menikah

Kecamatan Besuk → Kraksaan

Kel./Desa Alas Kandang → Sidopekso

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 3513140107900240

Suami Nama Lengkap - → ABDUL KHOLEK ANWAR

Pekerjaan - → Non PNS

2 dari 2 18/03/2023, 17:25