KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI ver.201311201733

S12a
PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA Tanggal : 22 Oktober 2022
Kepada yth, : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Perihal
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Bangkalan - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Imam S Aripin

PegID 20553964196001
Token J63NF8

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan
dokumen legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui,
22 Oktober 2022
Kepala Madrasah/Sekolah Induk

Hormat saya,

(.............................................................)
Imam S Aripin
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Pegawai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Nama Lengkap Imam S Aripin → Imam S. Arifin

Nama Lengkap Ibu Kandung Saniyah → Saniyeh

Biodata
Jenis Data Data Lama Data Baru

Status perkawinan Belum Menikah → Sudah Menikah

Data Keluarga
Data Keluarga Jenis Data Data Lama Data Baru

NIK - → 3526094502020003

Istri Nama Lengkap - → Ruqoyyah

Pekerjaan - → Non PNS