10/31/22, 9:08 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 31 Oktober 2022
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama

Kab. Probolinggo - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama SOLIHIN
PegID 20546497195001
Token OMJG86

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui,
31 Oktober 2022

Kepala Madrasah/Sekolah Induk

 
Hormat saya,

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

(.............................................................)
SOLIHIN
NIP: ....................................................

Catatan:

- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.

- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/20546497195001#!/editbiodata/keluarga 1/2
10/31/22, 9:08 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Biodata

Jenis Data Data Lama   Data Baru

Alamat Rumah Dusun Sambilangan 2 → DUSUN KRAJAN

RW 10 → 01

RT 05 → 03

Status perkawinan Belum Menikah → Sudah Menikah

Kel./Desa Kalibuntu → Sidopekso

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama   Data Baru

NIK - → 3513146205960001

Istri Nama Lengkap - → RATU SA'ADAH NURMIRATUS SHOLICHA HALIMATUS S.

Pekerjaan - → Non PNS

NIK - → 3513145203220002

Nama Lengkap - → ALYA NISA DZAKIYYAH

Anak Kandung
Tempat Lahir - → Kab. Probolinggo

Tanggal Lahir - → 12 Maret 2022

https://padamu.siap.web.id/20546497195001#!/editbiodata/keluarga 2/2