10/26/23, 9:56 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 4 Mei 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Ngawi - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Alfan Irsyadi

NUPTK 2737760661200032
Token JDG7I6

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 4 Mei 2023

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) Alfan Irsyadi

NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/91000082104746#!/editriwayat/pegawai 1/2
10/26/23, 9:56 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Riwayat Golongan

Riwayat Golongan Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan - → 1 Oktober 2022

Masa Kerja Golongan (MKG) - → 18 tahun 5 bulan

III/d Nomor SK Golongan - → 032645/B.II/3/2022

Status PNS - → PNS

Pangkat/Golongan saat ini - → III/d

Data Kepegawaian

Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan 1 April 2018 → 1 Oktober 2022

Nomor SK Golongan 1116/Kw.13.1.2/Kp.07.1/03/2018 → 032645/B.II/3/2022

Masa Kerja Golongan (MKG) 13 tahun 11 bulan → 18 tahun 5 bulan

Pangkat/Golongan saat ini III/c → III/d

https://padamu.siap.web.id/91000082104746#!/editriwayat/pegawai 2/2