9/21/23, 11:52 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S16
Tanggal : 20 September 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan (Alih) Fungsi
Kepala Kantor Kemenag Lampiran : Daftar Perubahan Data
U/P. Admin SIMPATIKA
di Kantor Kemenag
Kab. Tulungagung - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini:

Nama RUDI ERMAWAN

PegID 20515700185001
Kode Formulir M35J1K

Mengajukan PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI saya sebagi PTK dari Guru PPPK menjadi Guru PPPK .

Perubahan tersebut sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen legal yang benar. Dan saya juga
bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan Daftar Perubahan Data saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 20 September 2023

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

LAILI NIKMAH RUDI ERMAWAN

NIP: 197810262007102003

https://padamu.siap.web.id/20515700185001#!/alihfungsi 1/2
9/21/23, 11:52 AM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

Catatan:
- TTD Kepala Sekolah harap dibubuhi stempel resmi sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah atau distempel.

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN (ALIH) FUNGSI PTK S16
Pegawai
Jenis Data Data Lama Data Baru

Status Kepegawaian PPPK → PPPK

Riwayat Golongan
Riwayat Golongan Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan 1 Agustus 2023 → 1 Agustus 2023

Nomor SK Golongan 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023 → 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023

CP3K
Status PNS PNS → P3K

Pangkat/Golongan saat ini III/a → CP3K

TMT Golongan 1 Agustus 2023 → 1 Agustus 2023

Nomor SK Golongan 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023 → 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023

P3K
Status PNS PNS → P3K

Pangkat/Golongan saat ini III/a → P3K

TMT Golongan 1 Agustus 2023 → 1 Agustus 2023

Nomor SK Golongan 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023 → 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023

III/a
Status PNS PNS → P3K

Pangkat/Golongan saat ini III/a → III/a

Data Kepegawaian
Jenis Data Data Lama Data Baru

NIGK 198511282023211014 → 198511282023211014

TMT Golongan 1 Agustus 2023 → 1 Agustus 2023

Nomor SK Golongan 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023 → 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023

Nomor SK PNS 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023 → 3370/Kw.13.01/KP.00.3/07/2023

TMT sebagai PNS 1 Agustus 2023 → 1 Agustus 2023

Status Kepegawaian P3K → P3K

Pangkat/Golongan saat ini III/a → III/a

https://padamu.siap.web.id/20515700185001#!/alihfungsi 2/2