7/29/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 29 Juli 2019
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Pamekasan - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama SUMNA
NUPTK 2559749656300003
Token 7JFIDC

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 29 Juli 2019

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
Hormat saya,

(.............................................................) SUMNA
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.

https://padamu.siap.web.id/91000071148561#!/editriwayat/pegawai 1/2
7/29/2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ver.201311201733

PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Riwayat Golongan

Riwayat Golongan Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan - → 1 Juli 2019

Masa Kerja Golongan (MKG) - → 14 tahun 6 bulan

III/c Nomor SK Golongan - → 187/Kk.13.22/1/Kp.07.5/06/2019

Status PNS - → PNS

Pangkat/Golongan saat ini - → III/c

Data Kepegawaian

Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Golongan 1 April 2018 → 1 Juli 2019

Nomor SK Golongan 1492/Kw.13.1.2/Kp.07.1/03/2018 → 187/Kk.13.22/1/Kp.07.5/06/2019

Masa Kerja Golongan (MKG) 13 tahun 3 bulan → 14 tahun 6 bulan

https://padamu.siap.web.id/91000071148561#!/editriwayat/pegawai 2/2