25t4t2019 PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEIUENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAtt'I yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 02 1 -3483398 1 http://simpatika.kemenag.go.id

trtt .2{) i I I 2t l',i;1

SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ;l
I }1

PUSAT LAYANAN PTK S12a

SIMPATIKA

Tanggal :24 April2019

Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Tapanuli Selatan - Sumatera Utara

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama : EVY MAIDA SIREGAR

PeslD 1020729619200'l
Token : B3LGAG

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan

. Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasr dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

24 Apnl 2019

Hormat saya

@
EVY MAIDA SIREGAR

('{ttt1lot1:
l-ll) Kt'pttlit Mrr/rcr-sc,frTSeAtlch Induk harap Llibrrblhi.slenrpe/ re.snri Madrostth/Sekoloh.
- Selirrp lernbor lnn4rircrr icrap drblbulti paral Kepala Modrasah/Sekoh/r lnriuk ctcu dislenrpel.