FORM ISIAN DATA

KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Maditunnajah : Jl. Jombang BSD (Sumatra No. 97)

2. Bani Marzuq : Kp. Cirumpak RT.07/02
3. Al Falahiyah Al Astari : Jl. Raya Cirumpak Pasir Kp.Cirumpak Ds Cirumpak
4. Raudlatussalam : Jl.Raya Mauk - Pasar Kemis Km.2 Kp. Kiladog

PT. Geja Cahaya Mandiri

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Geja Cahaya Mandiri Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Al Matiin : Jl. Musyawarah Rt 05/04 Sawah - Jl. Tabanas Raya, gg.Pribadi RT. 11/ 17
Kedaung Pamulang Tangsel
2. Daar-El-Hikam : Jl. Menjangan Raya No. 27 Pondok Ranji
3. Sunanun Husna : Jl. Menjangan IV
4. Al-Kautsar : Jl. Talas III RT 01/02 Gg. Labu II Pd. Cabe Ilir Pamulang

PT. Bintang Sembilan Konsultan

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Bintang Sembilan Konsultan Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Takhasus Iiq Jakarta : Jl.Moh Thoha No. 31 Rt 02/09 Pamulang Timur

2. Jagat `Arsy : Komp. Nusaloka BSD Sektor 14-6 Jl. Pam 21 Rawa Mekar Jaya, Mekar Jaya,
Kec. Serpong, Kota Tangerang Selatan, Banten
3. As Syakiriyah : Jl. Pisangan - Mangga Ii Ds. Kayu Agung Rt
4. Darul Hikmah 001/08Pekayon Km.1 Rt.003/004
: Jl.Raya

PT. Citra Nusa Konsulindo

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Citra Nusa Konsulindo Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Ummul Qura : Jl. Pd. Cabe Raya Gg. Pesantren No.04, Pd. Cabe Ilir
2. Manbaul Ulum Al Mubarok : Kp. Pd. Jati Selatan RT 02/13 Pd. Aren
3. Hidayatullah : Komp. Nusaloka BSD Sektor 14-6 Jl. Pam 21 Rawa Mekar Jaya, Mekar Jaya,
4. Multi Media Almuqria : Jl. Pos Giro Kp. Jaletreng RT 02/03 No. 14

PT. Prakarindo Buana

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Prakarindo Buana Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Riyaduljanah : Kp.Tengger Jaya Rt 01/01 Ds.Kemuning

2. Subulussalam : Jl.Kh.Astari No.1 Rt.08/03 Kp.Kandang Gede
3. El Syarief : Kp.Pasir Kresek
4. Nurul Ardaniyah : Jl.Raya Mauk Km.18 Kp.Buaran Karolina

CV. Tri Karya Consultant

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

CV. Tri Karya Consultant Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Al Wasatiyah : Jl. Masjid Asy Sholihin Kp. Dongkal

2. - : 0
3. - : 0
4. - : 0

PT. Marga Sarana Bhumi

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Marga Sarana Bhumi Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Darul Ibtida : Jl. Kh. Hasyim Ashari Gg. Al Hidayah Rt. 03/03 Kel. Poris Plawad
2. Ibadurrohman : Jl.Kh.Hasyim Ashari Kenanga
3. Al Munawarroh : Kp. Gunung
4. :

PT. Mekanika Engineering

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Mekanika Engineering Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Al Kamil : Kp. Doyong Kel. Alam Jaya

2. Raudlatussalam : Jl. Gatot Subroto Rt. 01/02 Kel. Cimone
3. Daarussa'adah : Jl. Siliwangi KM. 3 Alamjaya Jatiuwung Kota Tangerang, Banten
4. :

PT. Directatama Karya

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Directatama Karya Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Darul Irfan : Jl. Margasari Rt. 02/04 Kel. Margasari

2. Al Mubarok : Jl. Kh. Mustofa No.27 Kel. Poris Gaga Baru
3. Al Hasymiyyah : Kp. Suka Mandi Rt. 01/09 Kel. Karang Sari
4. :

CV. OA Consultant

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

CV. OA Consultant Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Tahfidzil Qur`An Nurul Iman : Kunciran Jaya Rt. 04/03 Kel. Kunciran
2. An Nuqthah : Jl. H.R. Rasuna Said
3. Nurul Iman Al Barkah : Jl. H. Mansur No. 2 Rt. 001 / 005 Kampung Gondrong Udik Kel. Gondrong Kec.
4. Ash-Shoulatiyah Nahdatul Wathan
: Jl. Prof.Dr.Hamka Gg. Sumur Mangga 1, Rt. 01 Rw. 01 No. 73 Kel. Gaga Kec.

CV. OSI Engineering

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

CV. OSI Engineering Tangerang Raya

.......................................... ..........................................
 FORM ISIAN DATA
KONSULTAN SUPERVISI

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Fisik Penyediaan Sarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan
(LPK) Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami lampirkan data-data badan usaha untuk kelengkapan
administrasi dimana perusahaan kami ditunjuk sebagai Konsultan Supervisi untuk mengawasi MCK Pondok Pesantren :

1. Al Qudsi : Kp.Dangdeur Rt.03/03

2. - : 0
3. - : 0
4. - : 0

PT. Arba

Menyatakan dengan benar checklist data tersebut dibawah ini :

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1. Akta Pendirian/Perubahan :

2. IUJK/SBU :

3. Pengalaman 4 Thn Terakhir :

4. NPWP :

5. SPT 2020 :

6. KWSP (Personil) :

SKA/SKT Pelaksana Bangunan

Sertifikat K3

7. Kop dan Stempel :

8. Materai Rp. 10.000,- :

9. Faktur Termyn :

Demikian data ini kami berikan, atas perhatian dan kerjasamanya di ucapakan terimakasih.

Konsultan Supervisi Tim Verifikasi,

PT. Arba Tangerang Raya

.......................................... ..........................................