NO.

PEKERJAAN DINAS TANGGAL NOMINAL

Pembangunan Sarana dan Prasarana Kel. Tambangan

1 Kelurahan ( Pemb. Saluran Tambangan Kec. Mijen 25 Mei 2023 Rp 59.787.000
RT 03 RW 01 Kel. Tambangan) Kota Semarang

Daftar Pengalaman
 Daftar Personal
No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dlm "Perusahaan"

1 Bambang Junoto, ST. 19/10/1990 S1 Direktur

2 Felix Dwi Ramadhan 14/12/2000 SMA Logistik, Adm & Keuangan

3 Ahmad Farid 05/10/1992 SMA Adm Proyek & Logistik

SKT
SPT TAHUNAN
KSWP
 PT. SEDAYU AGUNG LESTARI
JL. MINTARSIH BARAT VI KP. SEDAYU RT. 004 RW. 001 KALISEGORO - GUNUNGPATI - SEMARANG
TELP : 082123455769 Email : sedayuagunglestari@gmail.com

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG JUNOTO, ST

No. Identitas : 3318091910900001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. SEDAYU AGUNG LESTARI
dan atas nama
Alamat : JL. Mintarsih Barat VI KP. Sedayu RT.004 RW.001 Kalisegoro, Gunungpati –
Semarang
No.Telepon : 082123455769

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak berdasarkan Akte Notaris No 14
Tanggal 15 November 2022 ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. SEDAYU AGUNG LESTARI

2. Status :
 Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JL. Mintarsih Barat VI KP. Sedayu RT.004

RW.001 Kalisegoro Gunungpati Semarang
No. Telepon : 082123455769

No. Fax :
E-mail : sedayuagunglestari@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi PT. SEDAYU AGUNG LESTARI
a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 15 November 2022
c. Nama Notaris : Okta Christiyanto, S.H., M. Kn.
d. Nomor Register Kementrian
Hukum dan Hak asasi Manusia : AHU-0082272.AH.01.01.TAHUN 2022

2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Nomor Register umum :
Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Semarang :
3. Referensi Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Cabang Pembantu UNNES Semarang
No. 1051005623
4. Keanggotaan Profesi :
C. Pengurus Badan Usaha
1. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No Nama Nomor KTP Jabatan dalam perusahaan

1 BAMBANG JUNOTO, ST 3318091910900001 Direktur

2 DESHTIAN YOGA 3372031212880002 Komanditer

PERMANA

D. Izin Usaha

JENIS USAHA KBLI KEGIATAN USAHA

No. NIB : 2511220012867
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Republik Indonesia
:
:
No. SIUP :
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Republik Indonesia

KBLI : 46900 : Perdagangan Besar Berbagai Macam

Barang
81300 : Aktifitas Perawatan dan Pemeliharaan
Taman
46651 : Perdagangan Besar Barang dan Bahan
Kimia
46638 : Perdagangan Besar Berbagai Macam
Material Bangunan
46511 : Perdagangan Besar Komputer Dan
Perlengkapan Komputer
46639 : Perdagangan Besar Bahan Konstruksi
Lainnya Bangunan
46412 : Perdagangan Besar Pakaian
41015 : Konstruksi Gedung Kesehatan
41016 : Konstruksi Gedung Pendidikan
42102 : Konstruksi Bangunan Sipil Jembatan, Jalan
Layang, Fly Over, dan Underpass
 42201 : Konstruksi Jaringan Irigasi dan Drainase
46691 : Perdagangan Besar Alat Laboratorium,
Alat Farmasi Dan Alat Kedokteran Untuk
Manusia

No. TDP:
Masa berlaku ijin usaha Instansi: pemberi ijin usaha:

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama Nomor KTP Alamat Prosentase

1 DK. NGANGUK RT 04 RW 70
BAMBANG JUNOTO, ST 33.180.9191090.0001 01 NGASTOREJO

JAKENAN PATI JAWA

TENGAH

2 DESHTIAN 33.720.312128.0002 JL.KALIMOSODO NO 14

YOGA PERMANA RT 01 RW 01 KEL
30
KAUMAN KEC PASAR
KLIWON SURAKARTA
Jumlah 100

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak :61.866.584.8-503.000

Bukti pelunasan pajak tahun terakhir nomor / tanggal :
SPT / PPh
Nomor :
:

Tanggal :
 G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti

dan Penyusu (%) Sekarang Status
Fasilitas/
type n an Kepemili
Peralatan/ kan

Perlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ruang Kantor 50 M² Kantor

2 Peralatan Kantor

a. Almari Buku 2 bh Baik Olympic 2022 Baik Kantor Sendiri

b. Meja
4 bh Baik Olympic 2022 Baik Kantor Sendiri
Kursi Kerja
c. Printer 1 bh Baik Epson 2021 Baik Kantor Sendiri

d. Laptop 2 bh Baik Asus 2021 Baik Kantor Sendiri

e. PC 2 bh Baik Samsung 2021 Baik Kantor Sendiri

4 Sarana Transportasi

Mobil 1 bh Baik BRV 2022 Baik Kantor Sendiri

2014,
Kendaraan 2 bh Baik Honda Baik Kantor Sendiri
2016
H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dikerjakan

Pemberi Tugas Kontrak Progres Akhir

/ Pengguna
Bidang/ Lokasi
Bidang Jasa
Sub Nama Alamat/ Nilai Kontrak
No pekerjaan No/ Prestasi
Bidang
No. Kerja
Pekerjaan Tanggal (rencana
Tlp. (%)
)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - -
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan

Semarang, 29 Mei 2023

PT. SEDAYU AGUNG LESTARI

BAMBANG JUNOTO, ST
Direktur