Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR KUALIFIKASI

    Diunggah oleh

    Florensia
    28 tayangan4 halaman
    Formulir ini berisi kualifikasi CV. Cendrawasih Mitra Pratama untuk pengadaan jasa, mencakup identitas perusahaan, izin usaha, pengalaman, dan pernyataan kebenaran data.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Dokumen Kualifikasi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi kualifikasi CV. Cendrawasih Mitra Pratama untuk pengadaan jasa, mencakup identitas perusahaan, izin usaha, pengalaman, dan pernyataan kebenaran data.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    28 tayangan4 halaman

    FORMULIR KUALIFIKASI

    Diunggah oleh

    Florensia
    Formulir ini berisi kualifikasi CV. Cendrawasih Mitra Pratama untuk pengadaan jasa, mencakup identitas perusahaan, izin usaha, pengalaman, dan pernyataan kebenaran data.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : MADYA INDAH MEGA GURNING, ST


    Jabatan : Direktur
    Bertindak untuk dan atas nama : CV. CENDRAWASIH MITRA PRATAMA Pusat Palangka Raya
    Alamat Kantor : Jl. Cendrawasih No. 44 Palangka Raya
    No. Telepon / Fax : 0812 5094 906
    Email : cendrawasih_mitra_pratama@yahoo.com

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

    1. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / SKPD / Institusi lainnya;


    2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
    3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait
    langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
    4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
    tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
    5. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

    A. Data Administrasi

    1. Nama Badan Usaha : CV. CENDRAWASIH MITRA PRATAMA

    2. Status Badan Usaha : √ Pusat Cabang


    3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Cendrawasih No. 44 Palangka Raya

    No. Telepon / HP : 0812 5094 906


    E-Mail : cendrawasih_mitra_pratama@yahoo.com

    B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

    1. Akta Pendirian
    a. Nomor Akta : = 14 =
    b. Tanggal : 13 Februari 2012
    c. Nama Notaris : Trisia Nova, SH
    2. Akta Perubahan Terakhir
    a. Nomor Akta : = 36 =
    b. Tanggal : 27 Mei 2021
    c. Nama Notaris : Win Aditya Aribawa, SH., M.Kn
    C. Pengurus Badan Usaha

    No. Nama No. KTP Keterangan


    1. Madya Indah Mega Gurning, ST 6271037103810002 Direktur
    2. Utariani, S.Kom 6271026808920002 Wakil Direktur
    3. Gilar Eka Kusuma, ST 6211032810550001 Komoditer

    D. Izin Usaha

    Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120101240318


    Masa berlaku izin : Seumur Hidup
    Instansi pemberi izin : Pemerintah Republik Indonesia
    Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : No.1-6271-3-01097-005585
    Masa berlaku izin usaha : 17 Februari 2023
    Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Kota Palangka Raya
    Kualifikasi / Klasifikasin Usaha : Kecil / Jasa Konsultansi
    Sertifikasi Badan Usaha (SBU) : RK001 (Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung
    Hunian dan Non Hunian)
    Masa berlaku izin : 01 Maret 2025
    Instansi pemberi izin : LPJK Pusat Jakarta

    E. Data Keuangan
    1. Susunan Kepemilikan Saham

    Nama No. Identitas Alamat Persentase

    Madya Indah Mega Gurning, ST 6271037103810002 Jl. Cendrawasih No. 44 100 %


    Palangka Raya

    2. Pajak

    a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 03.229.883.8-711.000


    b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2021 : No. 93838406528223024051, Tanggal 24 April 2022

    F. Daftar Fasilitas / Peralatan dan Perlengkapan

    Peralatan dan Lokasi


    No. Jumlah Merk dan Tipe Kondisi Kepemilikan
    Perlengkapan Sekarang

    1. Kendaraan Roda 2 1 Unit Honda Baik Palangka Raya Milik Sendiri

    2. Printer A4 1 Unit Canon MX397 Baik Palangka Raya Milik Sendiri

    3. Printer A3 1 Unit Canon IX6560 Baik Palangka Raya Milik Sendiri

    4. Kamera Digital 1 Unit Sony G-Lens 1 Baik Palangka Raya Milik Sendiri
    G. Data Pengalaman Perusahaan 4 (Empat) Tahun Terakhir

    Kontrak
    No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pengguna Jasa
    Nomor dan Tanggal Nilai Tanggal Selesai

    1 Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Nanga Bulik Polres Kab. Lamandau SPK / PPK / 17 / VI / 2021 Rp. 80.272.500 21 Nopember 2021
    Rumah Dinas BA Polres T38/16 PT, 8 Kab. Lamandau Tanggal 25 Juni 2021
    Unit dan Fasum
    Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
    jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
    pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia di kenakan sanksi administratif, saksi
    pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara pidana kepada
    pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

    Puruk Cahu, 24 Nopember 2022

    CV. CENDRAWASIH MITRA PRATAMA


    Pusat Palangka Raya,

    MADYA INDAH MEGA GURNING, ST


    Direktur

    Anda mungkin juga menyukai