FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FERDI DUA LEMBANG, ST

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. GRATO DESIGN CONSULTANT

Alamat Kantor Pusat : Kotaraja Dalam Rumah Murah No. 63

Telepon/Fax : 085254396545

Email : cv.gratodesign@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Akte Pendirian Perusahaan
CV. GRATO DESIGN CONSULTAN pada Notaris PUSPO ADI KUNCORO, SH., MKn di Kota Jayapura No. 10.- Tanggal 06
Januari 2021.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha saya yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. GRATO DESIGN CONSULTANT
:
2. Status √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kotaraja Dalam Rumah Murah No. 63
Distrik Jayapura Selatan
No. Telepon :
No. Fax :
E-mail : cv.gratodesign@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a. Nomor : 10
b. Tanggal : 06 Januari 2021
c. Nama Notaris : PUSPO ADI KUNCORO, SH., MKn

2. Akta Perubahan Terakhir/Anggaran Dasar

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris -

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. Ferdi Dua Lembang, ST 9171031302920001 Direktur
2. Medi Lembang, ST 9171031605870005 Wakil Direktur

D. Izin Usaha (SITU)

1. Surat Izin Tempat Usaha : a. Nomor 503/11.664/PM&PTSP
b. Tanggal 26 Januari 2022
2. Masa berlaku izin usaha : s.d 14 Januari 2023
3. Instansi Penerbit : Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Jayapura

Nomor Induk Berusaha (NIB)

E. 1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor 1101220031884
b. Tanggal 11 Januari 2022
2. Masa berlaku : -
3. Instansi Penerbit : Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Jayapura

F. Izin Usaha (TDP)

1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : a. Nomor 2608.3.71.008835
b. Tanggal 14 Januari 2021
2. Masa berlaku : s.d 14 Januari 2026
3. Instansi Penerbit : Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kota Jayapura

G. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor PB-UMKU 110122003188400040001
: b. Tanggal 15 Maret 2022
2. Masa berlaku : 14 Maret 2025
3. Instansi Penerbit : INKINDO
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : 71101
6. Subklasifikasi : AR001
: Jasa Arsitektural Bangunan Gedung Hunian dan Non Hunian

1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor PB-UMKU 110122003188400040002

: b. Tanggal 15 Maret 2022
2. Masa berlaku : 14 Maret 2025
3. Instansi Penerbit : INKINDO
4. Kualifikasi : Kecil
5. Klasifikasi : 71102
6. Subklasifikasi : RK003
: Jasa Rekayasa Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi
H. Kartu Tanda Anggota (KTA)
1. KTA : a. Nomor 17852/P/0256.IR
: b. Tanggal 21 Januari 2022
2. Masa berlaku : 31 Desember 2022
3. Instansi Penerbit : INKINDO
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. FERDI D. LEMBANG, ST 9171031302920001 GG. Bisoka I-A No. 63 Kotaraja Dalam 40%

2. MEDI LEMBANG, ST 9171031605870005 Perumahan Murah Kotaraja Dalam 40%

3. CHRISTIAN T. BULO, S.IP 9171050405870003 Gang Jatui No. 69 Perumnas II Waena 20%

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (PT/CV) : 41.187.101.5-952.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

No. Pelaporan SPT : 65015306521221428351
Tahun Pajak : 2021
 PERSONEL

Tingkat Pendidikan
No. Posisi Jurusan Keahlian Pengalaman Kerja (Tahun)
Minimal
TENAGA PROFESIONAL

1 Team Leader S-1 Teknik Arsitektur Ahli Madya 10 Tahun

2 Ahli Arsitektur S-1 Teknik Arsitektur Ahli Madya 5 Tahun

3 Ahli Sipil / Struktur S-1 Teknik Sipil Ahli Madya 5 Tahun

4 Quality / Quantity S-1 Teknik Sipil Ahli Madya 3 Tahun

TENAGA PENDUKUNG

1 Drafter S-1 Teknik Arsitektur - 3 Tahun

2 Inspector D-3 Teknik Sipil - 3 Tahun

3 Administrasi D-3 Ekonomi - 3 Tahun

 DAFTAR PERALATAN

No. Jenis Merk dan Tipe Lokasi Jumlah Kepemilikan/Status

1 Laptop/Komputer Asus, Acer, Toshiba Jayapura 4 Unit Milik

2 Printer + Scaner Canon, Epson Jayapura 4 Unit Milik
3 Meja Biro - Jayapura 3 Unit Milik
4 Kursi - Jayapura 5 Unit Milik
5 Mobil Roda 4 Toyota Jayapura 1 Unit Milik
6 Motor Roda 2 Honda Matic Jayapura 1 Unit Milik
7 Theodolite Topcon Jayapura 1 Set Milik
8 GPS Garmin Jayapura 1 Unit Milik
9 Camera Digital - Jayapura 2 Unit Milik
10 Drone Phantom Jayapura 1 Set Milik
 Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket teringgi pengalaman sesuai dengan yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)
Tanggal
Sub Ringkasan Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Selesai Pekerjaan/PHO
No Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/Telepon Nomor/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.

2.

NIHIL
3.
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(Untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Tanggal
Ringkasan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Selesai Pekerjaan/PHO
No Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan BA Serah
Nama Alamat/Telepon Nomor/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

NIHIL
3.

4.

5.