SURAT KUASA

POLIS ASURANSI MANDIRI SECURE PLAN

Saya yang bertanggung dibawah ini :

Nama : Marthen Luther Tandi allo
Tempat, tanggal lahir : Rantepao, 16 Maret 1981
Nik : 9171031603810007
Alamat : Jln. Rumah Murah Kotaraja RT/RW003/009
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Veronica Duma
Tempat, tanggal lahir : Biak, 01 Agustus 1978
Nik : 9171034108790007
Alamat : Jln Rumah Murah Kotaraja RT/RW003/009

Selaku istri dan ahli waris Polis Asuransi Mandiri Secure Plan untuk mewakili menerima
Polis Asuransi Mandiri Secure Plan dengan nomor polis 100-115-1068348 atas nama
Marthen Luther Tandi Allo sehubungan dengan proses hukum yang sedang saya jalani maka
saya memberikan kekuasaan penuh kepada penerima kuasa untuk menerima Polis Asuransi
Mandiri Secure Plan.

Jayapura, 14 APRIL 2020

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

VERONICA DUMA MARTHEN LUTHER TANDI ALLO