SURAT KUASA ISTIMEWA

UNTUK MEDIASI DALAM PERKARA CERAI GUGAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusmiati
Tempat/Tanggal lahir : Pati, 23 – 07 - 1989
NIK : 3318094709800001
Agama : Islam
Pekerjaan : TKI (Tenaga Kerja Indonesia)
Alamat : Semula bertempat tinggal di Rt.001/Rw.001 Desa
Tondokerto Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati
Prov. Jawa Tengah Indonesia dan berdomisili /
sekarang bertempat tinggal di 2F No 15, Ln.39, See 2
Jianguo S.R. d Da’an D ist.,Taipe City 10658, Taiwan
(R.O.C)
Paspor nomor : AU141635

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini menunjuk tempat kediaman ( domisili ) hukum kami ditempat kuasanya
sebagaimana akan disebut dibawah ini, dengan ini memberikan kuasa kepada :

SUGIHARTO, S.H., AGUS APRILIO, S.H. adalah Advokat yang berkantor di,
SUGIHARTO SH & REKAN, beralamat di Desa Tlogorejo, Rt 02 Rw 04 Kecamatan
Tlogowungu Kabupaten Pati, Prov. Jateng untuk bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa / PENGGUGAT.
--------------------------------------------------ISTIMEWA---------------------------------------------
Mewakili Pemberi Kuasa sebagai Penggugat melakukan upaya perdamaian dan
atau mediasi di persidangan Pengadilan Agama Pati dalam perkara cerai gugat
melawan;

Nama : Subur
Tempat/tanggal lahir : Pati, 16 Maret 1981
NIK : 3318091506750004
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta / Tani
Alamat : beralamat di Rt.001 / Rw 001, Desa Tondokerto, Kecamatan
Jakenan, Kabupaten Pati. Prov Jateng Selanjutnya disebut
sebagai TERGUGAT.
Untuk itu Penerima Kuasa diberi hak dan wewenang untuk : Datang dan menghadap
serta mewakili Pemberi Kuasa sepenuhnya dalam sidang perdamaian sesuai Perma
Nomor 1 tahun 2016 di Pengadilan Agama Pati, guna melakukan perdamaian
menerima atau tegas-tegas menolak perdamaian yang ditawarkan, menandatangani
surat-surat, akta-akta yang diperlukan, pendek kata kepada Penerima Kuasa
diberikan Hak dan Wewenang sepenuhnya mewakili diri Pemberi Kuasa dalam
sidang perdamaian tersebut, melakukan tindakan-tindakan atau perbuatan-
perbuatan yang penting, perlu dan berguna demi tercapainya maksud Pemberian
Kuasa.
Demikian surat kuasa khusus untuk melakukan perdamaian dan atau mediasi ini
dibuat dan di tanda tangani diatas meterai cukup.

Taiwan ,……/…………….. /2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SUGIHARTO,SH. YUSMIATI

AGUS APRILIO,SH.

Mengetahui / Seen by
KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA (KDEI )
DI TAIWAN

( ………………………… )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusmiati
Tempat/Tanggal lahir : Pati, 23 – 07 - 1989
NIK : 3318094709800001
Agama : Islam
Pekerjaan : TKI (Tenaga Kerja Indonesia)
Alamat : Semula bertempat tinggal di Rt.001/Rw.001 Desa
Tondokerto Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati
Prov. Jawa Tengah Indonesia dan berdomisili /
sekarang bertempat tinggal di 2F No 15, Ln.39, See 2
Jianguo S.R. d Da’an D ist.,Taipe City 10658, Taiwan
(R.O.C)
Paspor nomor : AU141635

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dalam hal ini menunjuk tempat kediaman ( domisili ) hukum kami ditempat kuasanya
sebagaimana akan disebut dibawah ini, dengan ini memberikan kuasa kepada :

SUGIHARTO, S.H., AGUS APRILIO,S.H. adalah Advokat yang berkantor di,

SUGIHARTO SH & REKAN, beralamat di Desa Tlogorejo, Rt 02 Rw 04 Kecamatan
Tlogowungu Kabupaten Pati, Prov. Jateng untuk bertindak baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa / PENGGUGAT
------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa,Penerima kuasa berhak mewakili pemberi
kuasa bertindak sebagai Penggugat untuk mengajukan cerai gugat di Pengadilan
Agama Pati yang secara lengkap akan dituangkan dalam surat gugatan perceraian
terhadap:
Nama : Subur
Tempat/tanggal lahir : Pati, 16 Maret 1981
NIK : 3318091506750004
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta / Tani
Alamat : beralamat di Rt.001 / Rw 001, Desa Tondokerto, Kecamatan
Jakenan, Kabupaten Pati. Prov Jateng Selanjutnya disebut
sebagai TERGUGAT.

Untuk itu Penerima Kuasa berhak dan berwenang melakukan tindakan sebagai
berikut :
 1 Menghadap / menghadiri semua Persidangan di Pengadilan Agama Pati;
2 Menghadap Pejabat / instansi baik Pemerintah maupun swasta;
3 Membuat dan menandatangani surat-surat, mengajukan gugatan perceraian,
replik, dan jawaban–jawaban lainnya yang dianggap perlu, termasuk
menanggapi rekonpensi;
4 Mengadakan atau menolak perdamaian baik didalam maupun diluar
persidangan, melakukan atau menerima pembayaran, mengajukan bukti –
bukti, mengajukan saksi saksi, serta menerima atau menolak keterangan,alat-
alat bukti dan saksi dari lawan ;
5 Meminta salinan putusan / akta cerai, mengajukan upaya hukum Banding
maupun Kasasi;
6 Dan dapat melakukan segala tindakan yang pada pokoknya untuk
kepentingan pemberi kuasa yang tidak bertentangan dengan perundang-
undangan.

Surat kuasa khusus ini diberikan dengan hak retensi dan hak untuk melimpahkan
(subsitusi) kepada orang lain baik sebagian maupun seluruhnya.

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dan ditandatangani diatas meterai cukup.

Taiwan, …../ ………… …… 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

SUGIHARTO,SH. YUSMIATI

AGUS APRILIO,SH.

Mengetahui / Seen by
KANTOR DAGANG DAN EKONOMI INDONESIA ( KDEI )
di TAIWAN

( ……………………………..)
 KANTOR
ADVOKAT / PENGACARA / KONSULTAN HUKUM
S U G I H A R T O,S H . D A N R E K A N
Alamat : Desa Tlogorejo rt 04/rw 02 Kec. Tlogwungu Kab. Pati

Pati, 23 April 2019

Hal : Cerai Gugat
Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Pati
di
PATI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
SUGIHARTO, S.H., AGUS APRILIO, S.H. adalah Advokat yang berkantor di
SUGIHARTO S.H. & REKAN, beralamat di Desa Tlogorejo RT 02 RW 04 Kecamatan
Tlogowungu Kabupaten Pati, Prov. Jateng, berdasarkan surat kuasa khusus tertanggal 06
Maret 2019, bertindak untuk dan atas nama :

Yusmiati binti Kasman, NIK 3318094709800001, umur 29 tahun, agama Islam, pekerjaan
TKI (Tenaga Kerja Indonesia) , dahulu beralamat di Desa Tondokerto RT 001 / RW 001
Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah sekarang bertempat tinggal di
rumah 2F No 15, Ln.39, See 2 Jianguo S.R. d Da’an D ist., Taipe City 10658, Taiwan
(R.O.C), Paspor nomor : AU141635 yang selanjutnya disebut Penggugat.

Penggugat bermaksud mengajukan gugatan cerai terhadap :

Subur bin Warso, NIK 3318091506750004, umur 38 tahun, agama Islam, pekerjaan Swasta /
Tani, beralamat di Desa Tondokerto RT 001 / RW 001 Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah yang selanjutnya disebut Tergugat.
Adapun alasan-alasannya sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang telah menikah pada tanggal
30 September 2005 sesuai Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama
Kecamatan Winong Kabupaten Pati Nomor : 412/44/IX/ 2005 tanggal 30 September
2005;
2. Bahwa sebelum menikah status Penggugat adalah Perawan dan Tergugat adalah
Perjaka;
3. Bahwa sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan Sighot Takhlik Talak.
4. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di Desa Tondokerto
RT 001 / RW 001 Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati Provinsi Jawa Tengah;
5. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat telah pernah hidup rukun dan telah
berhubungan sebagaimana layaknya suami istri (ba’dal dhukul) dan belum dikaruniai
keturunan;
6. Bahwa setelah perkawinan Penggugat dan Tergugat berlangsung selama 10 tahun atau
sejak bulan Januari tahun 2015 sampai sekarang kehidupan rumah tangga Penggugat
dan Tergugat mulai tidak harmonis, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran
disebabkan karena :
 Tergugat tidak bisa mencukupi kebutuhan rumah tangga, karena tidak mau
bekerja, dalam kurun waktu tersebut Penggugat dan Tergugat sering pisah
ranjang;
7. Bahwa, sebagai puncak pertengkaran terjadi pada bulan Januari 2018, Penggugat
pulang ke rumah orang tuanya dan sudah tidak pernah berhubungan layaknya suami
istri;
8. Bahwa karena tidak diberi nafkah oleh Tergugat untuk mencukupi kebutuhan rumah
tangga, maka Penggugat memutuskan pergi ke luar negeri pada bulan Mei 2018 untuk
bekerja sebagai TKI di Negara Taiwan;
9. Bahwa sejak bulan Januari 2018, sampai dengan sekarang atau selama kurang lebih 1
tahun 3 bulan antara Penggugat dan Tergugat pisah, dan selama pisah Tergugat tidak
memberikan nafkah wajib kepada Penggugat;
10. Bahwa, sesuai pasal 39 ayat (2) Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974, jo Pasal 19
KHI huruf (f) PP No. 9 Tahun 1975 jo pasal 116 huruf (f) KHI, kiranya cukup
beralasan bagi Penggugat untuk mengajukan gugatan perceraian di Pengadilan Agama
Pati;
11. Bahwa Penggugat sanggup membayar biaya perkara ini.
Berdasarkan hal-hal tersebut, Penggugat mengambil kesimpulan bahwa rumah tangga antara
Penggugat dan Tergugat sudah tidak dapat dipertahankan lagi karena tujuan dari perkawinan
tersebut tidak tercapai, dan harus diakhiri dengan perceraian.

Untuk itu Penggugat mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Pati Cq. Majelis Hakim
Pemeriksa perkara ini agar berkenan mengadili dan memberikan keputusan yang berbunyi :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan gugatan Penggugat.
2. Menjatuhkan talak satu Ba’in Sughro Tergugat (Subur bin Warso) terhadap
Penggugat (Yusmiati binti Kasman).
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum.
SUBSIDAIR :
Atau apabila Pengadilan Agama Pati berpendapat lain, mohon putusab yang seadil-adilnya
(Ex aequo et bono).

Demikian, terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Hormat Kami,

Kuasa Penggugat

SUGIHARTO, S.H. AGUS APRILIO, S.H.