Permohonan PTT

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN
Kepada Yth.
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Sumatera Barat
Di
Padang
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb.
Nomor Register PTT : 03.4.047.8981
Tempat / Tanggal Lahir : PAYAKUMBUH / 20 SEPTEMBER 1984
Tempat Pelaksanaan Masa Bakti : Kelurahan : Muaro
Kota : Payakumbuh.
Propinsi : Sumatera Barat.
Kriteria Desa : Biasa.
SK Pengangkatan TMT : 1 April 2013
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : 1 April 2013
Setelah mempelajari Petunjuk teknis pelaksanaan perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
pengembangan Karier Bidan Pasca PTT dengan ini saya menyatakan berminat :
1. Memperpanjang masa bakti pada :
a. Desa semula : Kelurahan Muaro
Kota : Payakumbuh.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.
Payakumbuh, 11 Februari 2016
Diketahui Yang Menyatakan

Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh
ELZADASWARMAN, SKM,MPPM PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

Nip: 19640813 198803 1 002 NRPTT : 03.4.047.8981
SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN
Kepada Yth.
Ibu kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
Di Padang
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb.
Nomor Register PTT : 03.4.047.8981
Tempat / Tanggal Lahir : PAYAKUMBUH / 20 SEPTEMBER 1984
Tempat Pelaksanaan Masa Bakti : Kelurahan : Muaro
Kota : Payakumbuh.
Kriteria Desa : Biasa.
SK Pengangkatan TMT : 1 April 2013
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : 1 April 2013
Setelah mempelajari Petunjuk teknis melaksanakan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
pengembangan karier Bidan Pasca PTT dengan ini saya meminta memperpanjang masa bakti pada :
a. Desa semula : Kelurahan Muaro
Kota : Payakumbuh.
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.
Diketahui Yang Menyatakan

Kota Payakumbuh
ELZADASWARMAN, SKM,MPPM PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

Nip: 19640813 198803 1 002 NRPTT : 03.4.047.8981
Kriteria Desa Desa
No Kota Nama NRP TT Semula Peminatan Ket
Semula Permintaan
B T B T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
01 Payakumbuh PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb 03.4.047.8981 V V Biasa Biasa

Yang Menyatakan
PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

NRPTT : 03.4.047.8981
PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
PUSKESMAS TAROK
Jln. Prof. Hamka Kelurahan Tarok Kecamatan Payakumbuh Utara
Kode pos : 26218 Telp. (0752) 94745. SMS Center : 0812-679-123-00
Email: puskesmastarok@yahoo.co.id Facebook: Puskesmas Tarok
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : / TU-Kepeg / SPMT / II / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Elina Afriwati
NIP : 19861203 201101 2 003
Pangkat / Gol : Penata / Gol. III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Tarok.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Bidan PTT yang tersebut dibawah ini :
Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb
NRPTT : 03.4.047.8981
Tempat / Tgl Lahir : Payakumbuh / 20 September 1984
Angkatan / Tahun : XVIII / 2007
Jabatan : Bidan PTT Pusat
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : Kp.01.02.1.2.0658

Tanggal 13 Februari 2013 Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2013 telah nyata melaksanakan tugasnya
sebagai Bidan PTT di Puskesmas Tarok Kota Payakumbuh. Keterangan ini dari tanggal 1 April 2013
sampai dengan 30 Maret 2016.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala Puskesmas Tarok
dr. Elina Afriwati

NIP : 19861203 201101 2 003
PUSKESMAS TAROK
SURAT REKOMENDASI UNTUK MEMPERPANJANG

MASA BAKTI SEBAGAI BIDAN PTT
Nomor : / TU-Kepeg / HC- Tarok / II / 2016

NIP : 19861203 201101 2 003
Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

NRPTT : 03.4.047.8981
Pada prinsipnya menyetujui memberikan Rekomendasi kepada Bidan PTT yang namanya tersebut
diatas untuk dapat memperpanjang Masa Bakti Sebagai Bidan PTT selama 3 ( tiga ) tahun.
Dengan syarat harus membuat Surat Perjanjian, seandainya dalam melaksanakan tugas melanggar
perjanjian dimaksud, yang bersangkutan bersedia menerima sanksi.
Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

dr. Elina Afriwati

NIP : 19861203 201101 2 003
PUSKESMAS TAROK
SURAT KETERANGAN
Nomor : / TU-Kepeg / HC- Tarok / II / 2016

NIP : 19861203 201101 2 003
Dengan ini menerangkan bahwa :

NRPTT : 03.4.047.8981
Jabatan : Bidan PTT
Selama menjalankan tugas sebagai bidan PTT di kelurahan Muaro Kecamatan Payakumbuh Utara
terhitung tanggal 1 April 2013 telah menunjukkan kinerja dan berperilaku baik.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ternyata keterangan saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan sesuai hukum yang berlaku.

dr. Elina Afriwati

NIP : 19861203 201101 2 003
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Kelurahan Muaro Kota Payakumbuh
RADEN SAIFUL ANWAR,S.Sos ELZADASWARMAN,SKM,MPPM

NIP. 19590525 198701 1 005 NIP. 19640813 198803 1 002
SURAT PERNYATAAN

NIK : 1307036009840001
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Jorong Parit Dalam Kenagarian Taeh Baruah Kecamatan Payakumbuh
Kabupaten Lima Puluh Kota
Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini masih aktif bertugas sebagai Bidan PTT
2. Bersedia bertugas dilokasi penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan Bidan sebagai pegawai tidak
tetap
3. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten lain selama melaksanakan tugas sebagai Bidan PTT
dengan alasan apapun
4. Bersedia tinggal di desa penugasan
5. Tidak akan memberikan suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai
dengan ketentuan kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan proses pengangkatan bidan
sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)
6. Saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan dan dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hokum yang berlaku.
Yang Menyatakan
PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

NRPTT : 03.4.047.8981
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26227 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449
REKOMENDASI
Nomor : / Sekr – Kepeg / DKK / II / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh, dengan ini
menyatakan bahwa :

NRPTT : 03.4.047.8981
Adalah Bidan PTT pada Puskesmas Tarok sejak tanggal 1 April 2013 s/d sekarang dan akan
memperpanjang masa bakti PTT mulai tanggal 1 April 2016.
Demikianlah Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kota Payakumbuh
ELZADASWARMAN, SKM,MPPM
Nip: 19640813 198803 1 002
DINAS KESEHATAN
Nomor : /Sekr-Kepeg/DKK/II-2016 Payakumbuh, 11 Februari 2016

Lamp : 1 (satu) rangkap
Perihal : Perpanjangan Masa bakti Bidan PTT
a/n PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb.
Kepada Yth :
Di
Padang.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan permohonan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT atas nama
Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb.
NR.PTT : 03.4.047 8981
Angkatan : XVIII.
TMT : 1 April 2007
Untuk dapat ditempatkan dan ditugaskan kembali sebagai Bidan PTT di Puskesmas
Tarok.
Adapun untuk melengkapi persyaratan tersebut dilampirkan bahan sebagai berikut :
1. Permohonan dari yang bersangkutan.
2. Foto copy SK pengangkatan pertama dan terakhir.
3. Isian formulir 2.
7. Foto copy Ijazah.
8. Foto copy STR
Demikian kami sampaikan kepada Ibu, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kota Payakumbuh
Nip: 19640813 198803 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1.Bapak Walikota Cq.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Payakumbuh.
2.Yang bersangkutan.
3.Arsip.
DINAS KESEHATAN
Nomor : /Sekr-Kepeg/DKK/II-2016 Payakumbuh,11 Januari 2016

Lamp : 1 (satu) rangkap
Perihal : Perpanjangan Masa bakti Bidan PTT
a/n PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb.
Kepada Yth :
Di
Padang.
Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan permohonan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT atas nama
Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb.
NR.PTT : 03.4.047 8981
Angkatan : XVIII.
TMT : 1 April 2007
Untuk dapat ditempatkan dan ditugaskan kembali sebagai Bidan PTT di Puskesmas
Tarok.
Adapun untuk melengkapi persyaratan tersebut dilampirkan bahan sebagai berikut :
1. Permohonan dari yang bersangkutan.
2. Foto copy SK pengangkatan pertama dan terakhir.
7. Foto copy Ijazah.
Demikian kami sampaikan kepada Ibu, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kota Payakumbuh
Nip: 19640813 198803 1 002
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1.Bapak Walikota Cq.Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Payakumbuh.
2.Yang bersangkutan.
3.Arsip.
DINAS KESEHATAN
KOMITMEN MELAKSANAKAN PROSES PENGANGKATAN

BIDAN PTT SECARA BAIK DAN BERSIH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELZADASWARMAN, SKM,MPPM
NIP : 19640813 198803 1 002
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda / IV c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
Mewakili seluruh Aparatur Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak meminta / menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah,
bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Turut serta secara aktif untuk melaporkan setiap dugaan penerimaan suap, hadiah, bantuan, atau
bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku kepada Kementrian Kesehatan,
Inspekstorat Daerah dan Pihak berwajib.
Demikian Komitmen ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ternyata komitmen kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hokum yang berlaku.
Mengetahui : Payakumbuh, 12 Februari 2016

Inspektur Kota Payakumbuh Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh
Nip: 19640813 198803 1 002

Permohonan PTT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan PTT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Payakumbuh, 11 Februari 2016

Diketahui Yang Menyatakan

ELZADASWARMAN, SKM,MPPM PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

Yang bertanda tangan di bawah ini

Payakumbuh, 11 Februari 2016

Diketahui Yang Menyatakan

ELZADASWARMAN, SKM,MPPM PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

01 Payakumbuh PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb 03.4.047.8981 V V Biasa Biasa

Payakumbuh, 11 Februari 2016

PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : Kp.01.02.1.2.0658

Payakumbuh, 11 Februari 2016

dr. Elina Afriwati

SURAT REKOMENDASI UNTUK MEMPERPANJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Elina Afriwati

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Payakumbuh, 11 Februari 2016

dr. Elina Afriwati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Payakumbuh, 11 Februari 2016

dr. Elina Afriwati

Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

RADEN SAIFUL ANWAR,S.Sos ELZADASWARMAN,SKM,MPPM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Payakumbuh, 11 Februari 2016

PUTRI WINNA SARI,Amd.Keb

Nama : Putri Winna Sari,Amd.Keb

Payakumbuh, 11 Februari 2016

Nomor : /Sekr-Kepeg/DKK/II-2016 Payakumbuh, 11 Februari 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Tembusan disampaikan kepada Yth.

Nomor : /Sekr-Kepeg/DKK/II-2016 Payakumbuh,11 Januari 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Tembusan disampaikan kepada Yth.

KOMITMEN MELAKSANAKAN PROSES PENGANGKATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Mengetahui : Payakumbuh, 12 Februari 2016

Anda mungkin juga menyukai