PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
Jl. H.M. Ardan Desa Karang Agung Kec. Tanjung Palas Utara POS - 77253

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

No. 440/057.a/TU/PKM-PPG/TPU/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Catrice Sheyang

NIP. : 19840922 201101 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja/Instansi : UT. Puskesmas Pimping

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Rokhmah Kristianingrum, A.MG.

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 26 April 1986
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP. : 19860426 200803 2 002
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja/Instansi : UPT. Puskesmas Pimping

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI
pada :

Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Semarang

Program Studi : Jurusan Gizi
Peminatan :-
Jenjang Pendidikan : Diploma Empat

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tanjung Palas Utara, 13 Februari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Pimping

dr. Catrice Sheyang

NIP. 19840922 201101 2 008
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Imam Tohari, S.Pd.I.

Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 12 Oktober 1983

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jln. Padat Karya, RT. 080, Tanjung Selor Ilir, Tanjung Selor

Bulungan, Kalimantan Utara

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : Rokhmah Kristianingrum, A.MG.

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 26 April 1986

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa

NIP : 19860426 200803 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Provinsi/Unit Utama Asal : Kalimantan Utara/Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

Alamat : Jln. Padat Karya, RT. 080, Tanjung Selor Ilir, Tanjung Selor

Bulungan, Kalimantan Utara

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2019 di Poltekkes Kemenkes Semarang, Program Studi Jurusan
Gizi.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Palas Utara, 13 Februari 2019

Yang Membuat,

( Imam Tohari, S.Pd.I. )

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
Jl. H.M. Ardan Desa Karang Agung Kec. Tanjung Palas Utara POS - 77253

SURAT PERNYATAAN
No.440/057.b/TU/PKM-PPG/TPU/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rokhmah Kristianingrum, A.MG.
Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 26 April 1986
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19860426 200803 2 002
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan fungsional
selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali ke unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan, dengan
ketentuan 2N ( N = masa pendidikan ).
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui, Tanjung Palas Utara, 13 Februari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Pimping Yang Membuat,

dr. Catrice Sheyang Rokhmah Kristianingrum,A.Md.Gz.

NIP. 19840922 201101 2 008 NIP. 19860426 200803 2 002

*) = pilih salah satu sesuai jabatan yang ada saat ini.

 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
Jl. H.M. Ardan Desa Karang Agung Kec. Tanjung Palas Utara POS - 77253

SURAT PERNYATAAN
No.440/057.c/TU/PKM-PPG/TPU/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Catrice Sheyang

NIP : 19840922 201101 2 008

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId

Jabatan : Kepala Puskesmas

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Menyatakan bahwa :

Nama : Rokhmah Kristianingrum, A.MG.

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 26 April 1986

Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa

NIP : 19860426 200803 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Adalah benar :

1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajat sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar
karena kesalahannya.
3. Tidak sedang dalam pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan kebutuhan SDM Kesehatan pada unit kerja semula, yaitu
Unit Kerja UPT. Puskesmas Pimping.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.
Tanjung Palas Utara, 13 Februari 2019
Kepala UPT. Puskesmas Pimping

dr. Catrice Sheyang

NIP. 19840922 201101 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Sengkawit Telp. ( 0552 ) 21021 Fax. ( 0552 ) 22553 Tanjung Selor 77212
Email dinkes_bulungan@yahoo.com

SURAT IZIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

No : 890/392/PSDK-3/DKK-BUL/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Idewan Budi Santoso, M.Si.

NIP : 19590724 198709 1 001

Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Kepala Dinas

Unit Kerja : Dinas Kesehatan

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Rokhmah Kristianingrum,A.MG.

Tempat & Tanggal Lahir : Tanjung Selor,26 April 1986

Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa

NIP : 19860426 200803 2 002

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPT. Puskesmas Pimping

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya DIPA
Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI
pada :

Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Program Studi : Jurusan Gizi
Peminatan :-
Jenjang Pendidikan : Diploma Empat

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Atasan Langsung, Tanjung Selor, 26 Februari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Pimping Kepala Dinas,

dr. Catrice Sheyang dr. H. Idewan Budi Santoso, M.Si.

NIP. 19840922 201101 2 008 NIP. 19590724 198709 1 001